文/閻建軍 王明彥

2020年以來(lái)，從產(chǎn)品視角看，中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展精彩紛呈，為完善多層次醫(yī)療保障體系作出了貢獻(xiàn)。

不平凡的2020年已走過(guò)10個(gè)月，從產(chǎn)品角度看，健康保險(xiǎn)有兩大值得關(guān)注的變化，一是城市定制醫(yī)療險(xiǎn)作為近幾年新出現(xiàn)的公私合作制產(chǎn)品，呈現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)。二是商業(yè)類產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)更加充分，保障水平和細(xì)分程度進(jìn)一步提高。變中有不變，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定。

城市定制醫(yī)療險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展取決于公私利益能否調(diào)和，形成共建共治共享格局。重疾新標(biāo)準(zhǔn)定義和行業(yè)發(fā)生率即將出臺(tái)，其對(duì)商業(yè)類產(chǎn)品的影響將是深刻的。

變：城市定制醫(yī)療險(xiǎn)爆發(fā)性增長(zhǎng)

近兩年來(lái)，在減稅降費(fèi)的大背景下，政府基本醫(yī)保收支平衡承壓。在2020年的新冠肺炎疫情沖擊下，基本醫(yī)?；鹗杖朊媾R下滑壓力，政府更難以提高基本醫(yī)保保障水平。同時(shí)，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》發(fā)布，要求：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。積極支持補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展，成為有關(guān)城市改善民生和改善內(nèi)循環(huán)的抓手。在此政策背景下，許多城市推出價(jià)格惠民、簡(jiǎn)單易懂，能有效銜接社保和商保的“城市定制醫(yī)療險(xiǎn)”。

城市定制醫(yī)療險(xiǎn)并非單純的商業(yè)性險(xiǎn)種，而是公私合作制險(xiǎn)種。它是為了解決傳統(tǒng)商保產(chǎn)品和社會(huì)基本醫(yī)保之間在覆蓋人群、產(chǎn)品責(zé)任上存在的斷層而設(shè)計(jì)的一款銜接基本醫(yī)保、覆蓋廣大人群、保障待遇適度的保險(xiǎn)產(chǎn)品。該產(chǎn)品兼具公益性和商業(yè)性，受到政府支持。覆蓋人群上向政策性保險(xiǎn)看齊，保障待遇上突破社保目錄向商業(yè)保險(xiǎn)延伸，可稱之為“政策補(bǔ)充性保險(xiǎn)”，逐漸成為政府打造城市多層次醫(yī)療保障體系的重要?jiǎng)?chuàng)新舉措之一。

表1 部分城市定制醫(yī)療險(xiǎn)特藥保障責(zé)任對(duì)比

2019年我國(guó)有深圳、佛山、廣州、珠海、南京等不足10個(gè)城市落地城市定制保險(xiǎn)，合計(jì)覆蓋不超過(guò)1000萬(wàn)人，總保費(fèi)收入不足4億元。2010年前10個(gè)月，我國(guó)已經(jīng)至少60個(gè)城市落地城市定制保險(xiǎn)，合計(jì)已經(jīng)惠及超過(guò)2600萬(wàn)人，總保費(fèi)收入超過(guò)10億元。

在基本醫(yī)保之外，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)切實(shí)為廣大市民提供了有力的醫(yī)療保障補(bǔ)充。其中，不限既往癥、保險(xiǎn)責(zé)任中含有醫(yī)保目錄外特定自費(fèi)藥品報(bào)銷待遇逐漸成為主流。部分城市定制保險(xiǎn)在特藥部分責(zé)任對(duì)比如表1所示。

城市定制醫(yī)療險(xiǎn)出現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)，源于其包括以下三方面要素。

第一，引入了公私合作制，得到當(dāng)?shù)卣С帧Ｕ咧С峙e措包括三方面，一是保費(fèi)劃撥，深圳、佛山、珠海等地政府從基本醫(yī)保個(gè)人賬戶統(tǒng)一劃扣。二是政府信用背書(shū)，例如，成都市醫(yī)保局通過(guò)公眾號(hào)發(fā)文支持“惠蓉保”；“北京京惠?！卑l(fā)布得到了北京市委社會(huì)工委、市民政局、北京市大數(shù)據(jù)管理局、中關(guān)村科學(xué)城管理委員會(huì)等指導(dǎo)單位的見(jiàn)證；各地主流媒體對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了介紹。三是國(guó)資流量平臺(tái)支持參保轉(zhuǎn)化。上述措施提升了參保率，降低了運(yùn)營(yíng)成本。

第二，打破了既往癥不可投保、不可理賠的商業(yè)保險(xiǎn)慣例，通過(guò)低廉的保費(fèi)提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特藥給付等保障，填補(bǔ)了政府基本醫(yī)保與現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的空白。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了大病患者的自負(fù)額，特藥給付突破了基本醫(yī)保目錄，某些城市還提供特藥配送和用藥指導(dǎo)服務(wù)。

第三，在城市定制保險(xiǎn)的合作模式中，政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司、第三方平臺(tái)、制藥企業(yè)在其中發(fā)揮各自的作用，優(yōu)化金融資源配置，共同參與完善現(xiàn)代保險(xiǎn)體系建設(shè)，既能提升市民醫(yī)療保障水平，有利于改善民生保障，減少市民面臨的因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，又能彌補(bǔ)公務(wù)員、普通職工、居民間的待遇差距，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。從已落地項(xiàng)目的投保和運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，市場(chǎng)和人民群眾對(duì)于此種模式頗為歡迎，以最早實(shí)施城市定制保險(xiǎn)的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為例，2020年，已實(shí)現(xiàn)約800萬(wàn)客戶參保，市民投保率高達(dá)60%，保費(fèi)規(guī)模達(dá)2.4億元。

圖1 參保率與政府基本醫(yī)保個(gè)人賬戶開(kāi)放力度關(guān)系

圖2 2017 ～2019年我國(guó)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖

我們也看到已落地的近40個(gè)城市市民的投保率有一定差距。成功運(yùn)行的先決條件是最終投保人數(shù)能達(dá)到產(chǎn)品定價(jià)時(shí)的假設(shè)條件，因此在落地推廣中需要地方政府提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、宣傳推廣、支付渠道等多方支持，其中最為有效的即是開(kāi)通醫(yī)保個(gè)人賬戶金額支付保費(fèi)的購(gòu)買方式。通過(guò)個(gè)人賬戶資金劃扣+企業(yè)團(tuán)體購(gòu)買+個(gè)人自費(fèi)購(gòu)買的多元付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)投保人群數(shù)量的最大化，是參保率提升的關(guān)鍵。

此外，從圖1中的城市定制醫(yī)療險(xiǎn)政策中也可以看到，深圳和佛山等地，由于參保人群基數(shù)有了政策保證，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品的時(shí)候，在保險(xiǎn)責(zé)任、對(duì)既往癥的限制方面往往可以做更多的突破，惠及更多人群，進(jìn)而促進(jìn)更多的保費(fèi)達(dá)成。

城市定制醫(yī)療險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，取決于滿足以下三方面的制度條件。一是構(gòu)建公私利益調(diào)和機(jī)制，形成共建共治共享的互動(dòng)格局，進(jìn)入良性循環(huán)，也就是：“政府支持，參保率提高，核保條件放松，更多的既有癥患者得到保障，政府持續(xù)支持”。

二是構(gòu)建集體談判機(jī)制，解決藥品目錄問(wèn)題。隨著新藥品不斷面世，城市定制醫(yī)療險(xiǎn)的特藥目錄也需要設(shè)置完整有效的增補(bǔ)遴選機(jī)制，確保目錄能夠及時(shí)更新和保持有效性，保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)需要建立集體談判機(jī)制。

三是推行有管理的競(jìng)爭(zhēng)。針對(duì)同一城市同時(shí)存在多款城市定制互惠險(xiǎn)產(chǎn)品，有不同的保險(xiǎn)公司的參與，背后有不同的政府部門支持。每個(gè)產(chǎn)品的參保率都不是很高，也增大了各公司排除既往癥患者的沖動(dòng)。建議此類城市構(gòu)建相關(guān)部門會(huì)商機(jī)制，同一時(shí)期只上線一個(gè)產(chǎn)品，可以共保體方式承保。

不變：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定

2018至2019年，我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)形成了“前浪”重大疾病保險(xiǎn)占據(jù)絕對(duì)份額，“后浪”醫(yī)療險(xiǎn)沖勁十足和“漣漪”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方興未艾的格局（見(jiàn)圖2）。2020年前三季度，根據(jù)抽樣調(diào)查，重大疾病保險(xiǎn)依舊占據(jù)63%以上份額。

在我國(guó)特有的醫(yī)療體制、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展階段的影響下，重大疾病保險(xiǎn)一直是我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)中絕對(duì)主力健康險(xiǎn)險(xiǎn)種，而更直面客戶醫(yī)療問(wèn)題的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)直到2016年以后才以“網(wǎng)紅”的身份，逆襲于互聯(lián)網(wǎng)渠道，并蔓延至線下，迎來(lái)持續(xù)的井噴式增長(zhǎng)。伴隨2019年底中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》和2020年4月《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》的出臺(tái)，商業(yè)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)成為市場(chǎng)一大絕對(duì)熱點(diǎn)，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)也已然蓄勢(shì)待發(fā)。此外，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)近些年也一直在探索中，從2019年開(kāi)始，市場(chǎng)上主流的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)開(kāi)發(fā)方向是將長(zhǎng)護(hù)狀態(tài)的鑒定與重疾確診相結(jié)合。這種重疾型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在2020年嶄露頭角。

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)將保持穩(wěn)定。在保險(xiǎn)業(yè)難以影響核心醫(yī)療資源配置的大環(huán)境下，目前由重疾險(xiǎn)主導(dǎo)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)是均衡狀態(tài)。重疾險(xiǎn)在供給端滿足了保險(xiǎn)公司對(duì)于業(yè)務(wù)規(guī)模和價(jià)值的雙重訴求，為銷售端提供了慷慨的傭金和客戶資源回報(bào)，同時(shí)也分擔(dān)了民眾的大病風(fēng)險(xiǎn)。在所有健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，重疾險(xiǎn)更好地維持了健康險(xiǎn)市場(chǎng)保險(xiǎn)公司、渠道和客戶之間的需求平衡，依然是我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的頭牌險(xiǎn)種。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)正在迅速崛起，產(chǎn)品定位也愈發(fā)清晰，在線下渠道作為獲客或重疾險(xiǎn)輔銷產(chǎn)品銷售。這種定位決定了短期內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)依然無(wú)法撼動(dòng)重疾險(xiǎn)的主力地位。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)仍處于發(fā)展的起步階段，但隨著市場(chǎng)的培育和啟蒙，后期有可能隨著養(yǎng)老需求的喚醒而快速增長(zhǎng)。

2020年以來(lái)，從產(chǎn)品視角看，中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展精彩紛呈，為完善多層次醫(yī)療保障體系作出了貢獻(xiàn)。在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，重疾新標(biāo)準(zhǔn)定義和行業(yè)發(fā)生率即將出臺(tái)，其對(duì)行業(yè)的影響必定是深遠(yuǎn)的。