文/閻建軍 王明彥

2020年以來，從產(chǎn)品視角看，中國健康保險發(fā)展精彩紛呈，為完善多層次醫(yī)療保障體系作出了貢獻(xiàn)。

不平凡的2020年已走過10個月，從產(chǎn)品角度看，健康保險有兩大值得關(guān)注的變化，一是城市定制醫(yī)療險作為近幾年新出現(xiàn)的公私合作制產(chǎn)品，呈現(xiàn)爆發(fā)性增長。二是商業(yè)類產(chǎn)品競爭更加充分，保障水平和細(xì)分程度進(jìn)一步提高。變中有不變，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定。

城市定制醫(yī)療險未來的發(fā)展取決于公私利益能否調(diào)和，形成共建共治共享格局。重疾新標(biāo)準(zhǔn)定義和行業(yè)發(fā)生率即將出臺，其對商業(yè)類產(chǎn)品的影響將是深刻的。

變：城市定制醫(yī)療險爆發(fā)性增長

近兩年來，在減稅降費的大背景下，政府基本醫(yī)保收支平衡承壓。在2020年的新冠肺炎疫情沖擊下，基本醫(yī)?；鹗杖朊媾R下滑壓力，政府更難以提高基本醫(yī)保保障水平。同時，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，要求：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。積極支持補(bǔ)充醫(yī)保發(fā)展，成為有關(guān)城市改善民生和改善內(nèi)循環(huán)的抓手。在此政策背景下，許多城市推出價格惠民、簡單易懂，能有效銜接社保和商保的“城市定制醫(yī)療險”。

城市定制醫(yī)療險并非單純的商業(yè)性險種，而是公私合作制險種。它是為了解決傳統(tǒng)商保產(chǎn)品和社會基本醫(yī)保之間在覆蓋人群、產(chǎn)品責(zé)任上存在的斷層而設(shè)計的一款銜接基本醫(yī)保、覆蓋廣大人群、保障待遇適度的保險產(chǎn)品。該產(chǎn)品兼具公益性和商業(yè)性，受到政府支持。覆蓋人群上向政策性保險看齊，保障待遇上突破社保目錄向商業(yè)保險延伸，可稱之為“政策補(bǔ)充性保險”，逐漸成為政府打造城市多層次醫(yī)療保障體系的重要創(chuàng)新舉措之一。

表1 部分城市定制醫(yī)療險特藥保障責(zé)任對比

2019年我國有深圳、佛山、廣州、珠海、南京等不足10個城市落地城市定制保險，合計覆蓋不超過1000萬人，總保費收入不足4億元。2010年前10個月，我國已經(jīng)至少60個城市落地城市定制保險，合計已經(jīng)惠及超過2600萬人，總保費收入超過10億元。

在基本醫(yī)保之外，城市定制醫(yī)療險切實為廣大市民提供了有力的醫(yī)療保障補(bǔ)充。其中，不限既往癥、保險責(zé)任中含有醫(yī)保目錄外特定自費藥品報銷待遇逐漸成為主流。部分城市定制保險在特藥部分責(zé)任對比如表1所示。

城市定制醫(yī)療險出現(xiàn)爆發(fā)性增長，源于其包括以下三方面要素。

第一，引入了公私合作制，得到當(dāng)?shù)卣С帧Ｕ咧С峙e措包括三方面，一是保費劃撥，深圳、佛山、珠海等地政府從基本醫(yī)保個人賬戶統(tǒng)一劃扣。二是政府信用背書，例如，成都市醫(yī)保局通過公眾號發(fā)文支持“惠蓉?！?；“北京京惠?！卑l(fā)布得到了北京市委社會工委、市民政局、北京市大數(shù)據(jù)管理局、中關(guān)村科學(xué)城管理委員會等指導(dǎo)單位的見證；各地主流媒體對產(chǎn)品進(jìn)行了介紹。三是國資流量平臺支持參保轉(zhuǎn)化。上述措施提升了參保率，降低了運營成本。

第二，打破了既往癥不可投保、不可理賠的商業(yè)保險慣例，通過低廉的保費提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險、特藥給付等保障，填補(bǔ)了政府基本醫(yī)保與現(xiàn)有商業(yè)健康保險之間的空白。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險減輕了大病患者的自負(fù)額，特藥給付突破了基本醫(yī)保目錄，某些城市還提供特藥配送和用藥指導(dǎo)服務(wù)。

第三，在城市定制保險的合作模式中，政府、商業(yè)保險公司、第三方平臺、制藥企業(yè)在其中發(fā)揮各自的作用，優(yōu)化金融資源配置，共同參與完善現(xiàn)代保險體系建設(shè)，既能提升市民醫(yī)療保障水平，有利于改善民生保障，減少市民面臨的因病致貧、因病返貧風(fēng)險，又能彌補(bǔ)公務(wù)員、普通職工、居民間的待遇差距，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。從已落地項目的投保和運營情況來看，市場和人民群眾對于此種模式頗為歡迎，以最早實施城市定制保險的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險為例，2020年，已實現(xiàn)約800萬客戶參保，市民投保率高達(dá)60%，保費規(guī)模達(dá)2.4億元。

圖1 參保率與政府基本醫(yī)保個人賬戶開放力度關(guān)系

圖2 2017 ～2019年我國健康險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖

我們也看到已落地的近40個城市市民的投保率有一定差距。成功運行的先決條件是最終投保人數(shù)能達(dá)到產(chǎn)品定價時的假設(shè)條件，因此在落地推廣中需要地方政府提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、宣傳推廣、支付渠道等多方支持，其中最為有效的即是開通醫(yī)保個人賬戶金額支付保費的購買方式。通過個人賬戶資金劃扣+企業(yè)團(tuán)體購買+個人自費購買的多元付費方式，實現(xiàn)投保人群數(shù)量的最大化，是參保率提升的關(guān)鍵。

此外，從圖1中的城市定制醫(yī)療險政策中也可以看到，深圳和佛山等地，由于參保人群基數(shù)有了政策保證，保險公司在設(shè)計產(chǎn)品的時候，在保險責(zé)任、對既往癥的限制方面往往可以做更多的突破，惠及更多人群，進(jìn)而促進(jìn)更多的保費達(dá)成。

城市定制醫(yī)療險的可持續(xù)發(fā)展，取決于滿足以下三方面的制度條件。一是構(gòu)建公私利益調(diào)和機(jī)制，形成共建共治共享的互動格局，進(jìn)入良性循環(huán)，也就是：“政府支持，參保率提高，核保條件放松，更多的既有癥患者得到保障，政府持續(xù)支持”。

二是構(gòu)建集體談判機(jī)制，解決藥品目錄問題。隨著新藥品不斷面世，城市定制醫(yī)療險的特藥目錄也需要設(shè)置完整有效的增補(bǔ)遴選機(jī)制，確保目錄能夠及時更新和保持有效性，保險行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)需要建立集體談判機(jī)制。

三是推行有管理的競爭。針對同一城市同時存在多款城市定制互惠險產(chǎn)品，有不同的保險公司的參與，背后有不同的政府部門支持。每個產(chǎn)品的參保率都不是很高，也增大了各公司排除既往癥患者的沖動。建議此類城市構(gòu)建相關(guān)部門會商機(jī)制，同一時期只上線一個產(chǎn)品，可以共保體方式承保。

不變：健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定

2018至2019年，我國的商業(yè)健康險市場形成了“前浪”重大疾病保險占據(jù)絕對份額，“后浪”醫(yī)療險沖勁十足和“漣漪”長期護(hù)理保險方興未艾的格局（見圖2）。2020年前三季度，根據(jù)抽樣調(diào)查，重大疾病保險依舊占據(jù)63%以上份額。

在我國特有的醫(yī)療體制、社會醫(yī)療保險制度以及商業(yè)保險市場發(fā)展階段的影響下，重大疾病保險一直是我國保險市場中絕對主力健康險險種，而更直面客戶醫(yī)療問題的商業(yè)醫(yī)療保險直到2016年以后才以“網(wǎng)紅”的身份，逆襲于互聯(lián)網(wǎng)渠道，并蔓延至線下，迎來持續(xù)的井噴式增長。伴隨2019年底中國銀保監(jiān)會新修訂的《健康保險管理辦法》和2020年4月《關(guān)于長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整有關(guān)問題的通知》的出臺，商業(yè)長期醫(yī)療險成為市場一大絕對熱點，長期醫(yī)療險的產(chǎn)品開發(fā)也已然蓄勢待發(fā)。此外，商業(yè)長期護(hù)理保險近些年也一直在探索中，從2019年開始，市場上主流的長護(hù)險開發(fā)方向是將長護(hù)狀態(tài)的鑒定與重疾確診相結(jié)合。這種重疾型長護(hù)險在2020年嶄露頭角。

健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)將保持穩(wěn)定。在保險業(yè)難以影響核心醫(yī)療資源配置的大環(huán)境下，目前由重疾險主導(dǎo)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)是均衡狀態(tài)。重疾險在供給端滿足了保險公司對于業(yè)務(wù)規(guī)模和價值的雙重訴求，為銷售端提供了慷慨的傭金和客戶資源回報，同時也分擔(dān)了民眾的大病風(fēng)險。在所有健康險產(chǎn)品中，重疾險更好地維持了健康險市場保險公司、渠道和客戶之間的需求平衡，依然是我國商業(yè)健康險的頭牌險種。商業(yè)醫(yī)療險正在迅速崛起，產(chǎn)品定位也愈發(fā)清晰，在線下渠道作為獲客或重疾險輔銷產(chǎn)品銷售。這種定位決定了短期內(nèi)醫(yī)療險依然無法撼動重疾險的主力地位。長期護(hù)理保險仍處于發(fā)展的起步階段，但隨著市場的培育和啟蒙，后期有可能隨著養(yǎng)老需求的喚醒而快速增長。

2020年以來，從產(chǎn)品視角看，中國健康保險發(fā)展精彩紛呈，為完善多層次醫(yī)療保障體系作出了貢獻(xiàn)。在可預(yù)見的未來，重疾新標(biāo)準(zhǔn)定義和行業(yè)發(fā)生率即將出臺，其對行業(yè)的影響必定是深遠(yuǎn)的。