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        醫(yī)療機構(gòu)病案管理風(fēng)險識別與防范

        2021-04-10 06:27:22鄧明攀劉春林
        中國醫(yī)院院長 2021年5期
        關(guān)鍵詞:庫房病案病歷

        文/鄧明攀 劉春林

        本文結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生健康法律實務(wù),從內(nèi)部管理和外部合作角度對病案管理中存在的問題進(jìn)行分析,并提出防范建議,以期為醫(yī)療機構(gòu)病案安全管理工作提供參考。

        《中華人民共和國民法典》已于2021年1月1日正式施行,其中“侵權(quán)責(zé)任編”第1222條增加了病歷資料“遺失”情形。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第29條規(guī)定可知,醫(yī)療機構(gòu)對門(急)診和住院病歷保管時間均具有明確要求。若患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)不按照規(guī)定保管病案,或者謊稱病案已經(jīng)遺失而拒不提供的,應(yīng)當(dāng)推定為醫(yī)療機構(gòu)有過錯,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。從上述法條分析可知,病案管理作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容,對醫(yī)院臨床教學(xué)、科研、數(shù)據(jù)安全、醫(yī)療糾紛訴訟具有重要價值。實務(wù)中,醫(yī)療機構(gòu)對病案安全管理的重視程度普遍偏低,而隨著信息技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用和醫(yī)療衛(wèi)生法治事業(yè)的發(fā)展,病案質(zhì)量和安全管理要求不斷提高,在為醫(yī)療機構(gòu)病案復(fù)制、查閱、寄存和縮微等服務(wù)帶來便利的同時也伴隨著諸多隱患,成為病案管理環(huán)節(jié)中極易被忽視的風(fēng)險,從而造成醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛中處于不利地位,并將可能承擔(dān)民事和行政責(zé)任?;诖?,筆者擬結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生健康法律實務(wù),從內(nèi)部管理和外部合作角度對病案管理中存在的問題進(jìn)行分析,并提出防范建議,以期為醫(yī)療機構(gòu)病案安全管理工作提供參考。

        病案管理存在的風(fēng)險

        病案管理涉及病案歸檔(移交)、復(fù)制、查閱、借閱、封存、委托保管、縮微和銷毀等事項,或由醫(yī)院負(fù)責(zé),或委托第三方提供全部或部分服務(wù),且貫穿病案產(chǎn)生、保管和銷毀全過程,具體表現(xiàn)如下所述。

        病歷歸檔不及時,質(zhì)量參差不齊,移交無記錄。首先,病案形成不及時,臨床科室通常無法在歸檔截止時間前將病歷送交病案室,容易在患者復(fù)印病歷環(huán)節(jié)產(chǎn)生溝通不暢、臨床和病案室銜接不及時,從而引發(fā)醫(yī)療投訴或激化醫(yī)患矛盾,特別是在醫(yī)療糾紛處理中可能存在病歷復(fù)印不及時的風(fēng)險。其次,病案質(zhì)量差異較大,部分病歷存在記錄不規(guī)范,包括內(nèi)容不真實、醫(yī)護(hù)記錄矛盾、知情同意文書欠缺等問題,如涉及醫(yī)療糾紛,則可能承擔(dān)舉證不能的后果。再次,病歷移交無記錄,臨床科室和病案室在病歷移交環(huán)節(jié),沒有形成規(guī)范的交接記錄,包括科室、數(shù)量、病案號、份數(shù)、交接人簽名等信息,對返回臨床的病歷(質(zhì)控問題病歷或死亡病例討論病歷等)未簽借出記錄,也未及時追蹤。最后,移交區(qū)域管理不規(guī)范,在交接區(qū)域未區(qū)分接收區(qū)和質(zhì)控區(qū),擺放混亂,容易導(dǎo)致病歷混雜、遺漏等問題,存在病案不能完整保管的風(fēng)險。

        病歷查閱、復(fù)制、借閱和封存(含啟封)管理不規(guī)范。病歷查閱、復(fù)制、借閱和封存管理中的風(fēng)險主要表現(xiàn)為主體資格不符合條件、過程無記錄或記錄不規(guī)范、出庫病歷未及時追回等問題。具體而言,病案室未建立查閱、復(fù)制、借閱和封存申請人資格審查流程,未張貼或公示病案查閱、復(fù)制、借閱和封存要求,未明確申請人資格審查材料的范圍;未形成查閱、復(fù)制、借閱和封存記錄及信息記錄不全,如科室、數(shù)量、使用目的、頁數(shù)、申請人簽名、日期等信息,電子查閱未設(shè)置查閱權(quán)限和查閱時間;未及時追回借閱病歷和封存病歷,未及時收回查閱權(quán)限,對借閱、查閱和復(fù)制病歷不當(dāng)使用,如不當(dāng)傳輸、泄露患者個人信息等,未及時發(fā)現(xiàn)和報告。

        病案庫房選址不合理和管理不當(dāng)。在庫房選址上,有的醫(yī)院因醫(yī)療業(yè)務(wù)用房不足,可能委托第三方保管,但無論是院內(nèi)庫房還是租賃庫房,在庫房選址上均可能面臨如下問題:一是庫房和病案室分離,相隔較遠(yuǎn),增加病案室?guī)旆抗芾沓杀竞娃D(zhuǎn)運風(fēng)險;二是庫房選址未考慮環(huán)境條件,未考慮防水防潮防蟲光照等環(huán)境因素,將庫房設(shè)置在頂樓、一樓或負(fù)一樓,或設(shè)置在陽光直射區(qū)域,或毗鄰水房、衛(wèi)生間、食堂、配電室、車庫等可能危及庫房安全的用房;三是未配置消防設(shè)備設(shè)施或配置不符合消防要求,未進(jìn)行消防設(shè)施設(shè)備操作培訓(xùn),難以應(yīng)對火災(zāi)等應(yīng)急事件;四是未配備濕溫度調(diào)控系統(tǒng)和防盜設(shè)備設(shè)施,未分區(qū)管理,未配置監(jiān)控視頻系統(tǒng),未定期巡查和維護(hù)防火防盜防水通風(fēng)設(shè)施設(shè)備,也未定期對第三方日常保管情況進(jìn)行了解或檢查,增加了病案庫房安全管理風(fēng)險;五是涉及委托第三方保管的,合同簽訂前未對第三方病案存儲公司經(jīng)營資質(zhì)和經(jīng)營同類項目業(yè)績進(jìn)行審查,也未現(xiàn)場查看病案庫房地址,未對病案轉(zhuǎn)運及毀損滅失風(fēng)險分擔(dān)和合同到期后病案處置進(jìn)行約定,存在履約風(fēng)險。

        縮微服務(wù)存在安全隱患。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,病歷縮微技術(shù)應(yīng)運而生,為醫(yī)療機構(gòu)病案保管帶來極大便利,也降低了管理上的人員成本和場地投入,成為眾多醫(yī)療機構(gòu)降低病案管理成本的重要方式。然而,該項服務(wù)在承包方選擇、合同簽訂、場所安全和設(shè)備人員管理、病案交接等方面依然存在諸多風(fēng)險,具體為:(1)縮微服務(wù)承包方主體資質(zhì)和準(zhǔn)入程序不符合法定要求,縮微服務(wù)合同條款設(shè)計不規(guī)范;(2)縮微場所安全設(shè)施設(shè)備配置不完備或未配置,不符合防火防水防盜防潮防光防蟲等條件,且未分區(qū)管理,安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備維護(hù)不足,場所安全管理視頻資料保存和使用不當(dāng);(3)縮微設(shè)備入場驗收不符合質(zhì)量管理要求,也未造冊或形成驗收記錄,信息安全技術(shù)使用較少;(4)縮微管理制度和工作規(guī)范欠缺,如未建立現(xiàn)場上下班物品清點值班制度,擅自將操作場所內(nèi)的物品帶離工作區(qū)域,涉及工作廢物資料的未作專項處理,對電子存儲設(shè)備未實施專柜存放,未建立訪客管理制度,未限定參觀區(qū)域;(5)縮微人員個人信息(如勞動關(guān)系、健康狀況、技術(shù)資質(zhì))欠審查和更新不及時,未對非縮微工作人員設(shè)置限制或禁止進(jìn)入條件,縮微人員流動性大,操作培訓(xùn)不足。

        病案銷毀不規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第29條規(guī)定,病歷保管年限有15年和30年之分,保管期滿后病案經(jīng)鑒定無保存價值的可依法銷毀,且《民法典》第1222條將“違法銷毀”情形納入推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯的范圍。故在病案銷毀中面臨的風(fēng)險主要表現(xiàn)為未依法銷毀,包括未到期銷毀、銷毀未備案、未作病案保存價值鑒定、未形成銷毀記錄或銷毀信息記錄不全等情形。

        病案安全管理防范對策

        病案在醫(yī)院臨床教學(xué)、科研、數(shù)據(jù)安全和醫(yī)療糾紛訴訟中發(fā)揮著重要地位,具有極其重要的社會價值和經(jīng)濟價值。但因醫(yī)療機構(gòu)對病案管理重視程度不足、法治意識淡薄、人員配置不合理、管理方式滯后、信息化建設(shè)不足等原因,導(dǎo)致病案管理環(huán)節(jié)風(fēng)險極為突出,為病案安全管理埋下隱患,嚴(yán)重影響病案管理質(zhì)量和安全,從而影響醫(yī)院整體運營和實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。為做好病案安全風(fēng)險防控,結(jié)合醫(yī)療行業(yè)屬性和法律實務(wù),提出如下三方面防范措施。

        轉(zhuǎn)變觀念:增強病案管理安全意識和法治意識

        統(tǒng)一全院病案管理認(rèn)識,確保自上而下充分認(rèn)識到病案管理的重要性,正確認(rèn)識病歷的社會價值和經(jīng)濟價值。一方面,加強病歷書寫和管理不當(dāng)造成民事賠償責(zé)任和行政處罰案例培訓(xùn),包括院內(nèi)醫(yī)療糾紛或病案管理不良事件討論或通報,增強醫(yī)護(hù)人員診療行為合規(guī)和病歷書寫規(guī)范意識;另一方面,完善病歷書寫和病案管理不規(guī)范獎懲機制,可結(jié)合醫(yī)院實際,按病案溝通投訴、病案書寫不規(guī)范承擔(dān)民事責(zé)任、行政處罰等項目設(shè)置獎懲額度,并落到實處。

        健全制度:梳理病案管理環(huán)節(jié)風(fēng)險,完善工作流程和告知制度

        健全制度是病案安全管理執(zhí)行層面的首要工作,可按病案管理環(huán)節(jié)制定歸檔、查閱、借閱、復(fù)制、封存、啟封和銷毀、縮微移交、委托保管、病歷寄存等制度和工作流程,同時明確人員崗位職責(zé)和分工,確保各個環(huán)節(jié)均有負(fù)責(zé)人,且完善相關(guān)離崗、轉(zhuǎn)崗交接手續(xù)。具體環(huán)節(jié)風(fēng)險防范措施如下。

        病歷及時歸檔,完善出入庫登記,分區(qū)管理。首先,建立病歷歸檔制度,包括歸檔時間、移交記錄及保管、科室歸檔責(zé)任人、歸檔不及時的懲罰措施等事項,完善歸檔流程,確保歸檔及時,避免臨床科室與病案室銜接不及時而導(dǎo)致病歷復(fù)印不及時引發(fā)醫(yī)療投訴。其次,病案室病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題病歷,及時通報科室,如未及時簽名,可通知及時到病案室簽名,避免代簽或病歷篡改風(fēng)險。同時,將病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的書寫不規(guī)范問題及時在全院、全科室通報,避免重復(fù)錯誤,確保全面、真實、準(zhǔn)確、規(guī)范記錄診療全過程。再次,病歷移交留痕,包括科室、病案號、份數(shù)、交接人簽名及日期等信息,完善移交記錄,并妥善保管。最后,規(guī)范工作區(qū)域管理,根據(jù)病案室工作職責(zé)劃分工作區(qū)域,規(guī)范存放,避免雜亂而引發(fā)病歷遺失。

        完善病歷查閱、借閱、復(fù)制和封存工作流程和文書模板,妥善保管,及時追蹤。組織全院人員學(xué)習(xí)病案管理相關(guān)規(guī)范,完善病歷管理制度,掌握病歷查閱、借閱、復(fù)制和封存申請主體、權(quán)限、資格審查范圍,制定相關(guān)工作流程,實施專項管理,妥善保管相關(guān)材料,實現(xiàn)電子化管理,及時追蹤出庫病歷,避免病歷遺失和患者個人信息泄露。此外,病歷封存和啟封,屬于病案管理特殊情形,與醫(yī)療糾紛處理密切相關(guān),因此封存和啟封過程均須符合法律規(guī)范,留存相關(guān)記錄或視頻資料。

        合理選擇庫房,完善配套設(shè)施設(shè)備。庫房有院內(nèi)、第三方租賃或委托保管服務(wù),如為院內(nèi),則病案辦公室和庫房相鄰,避免或降低病案管理成本和轉(zhuǎn)運風(fēng)險。同時,選址須考慮地理和氣候條件,避免低洼地區(qū)或鄰近用水房。配置防火、防盜、防水、防塵、通風(fēng)等安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備,定期巡查和維護(hù),確保安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備正常運行,并留存巡查和維護(hù)記錄。對于委托第三方保管的則須在合同簽訂前現(xiàn)場查看選址,并審查第三方病案保管經(jīng)營資質(zhì),查看同類業(yè)績項目開展情況和做好服務(wù)能力評估。

        加強縮微服務(wù)風(fēng)險防控??s微服務(wù)風(fēng)險防控涉及主體選擇、合同簽訂、場所設(shè)備和人員管理等事項。第一,合理選擇縮微服務(wù)承包方;第二,規(guī)范簽訂服務(wù)合同,完善重點條款;第三,完善縮微場所安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備,分區(qū)管理,定期維護(hù);第四,規(guī)范縮微設(shè)備入場驗收和日常管理,合理使用信息安全技術(shù);第五,健全縮微管理制度和工作規(guī)范;第六,加強縮微人員管理,及時審查、留存和更新個人信息。(詳見鏈接)

        病案銷毀。明確病案銷毀條件,病案銷毀流程,及時向衛(wèi)生行政主管部門備案,并對病案保管價值進(jìn)行評估或鑒定,銷毀過程全記錄,包括銷毀份數(shù)、病案號、科室、經(jīng)辦人和監(jiān)銷人員簽名、日期等信息,并留存銷毀記錄和視頻資料。

        隊伍建設(shè):合理配置病案室工作人員,加強培訓(xùn)

        醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際,合理配置工作崗位;同時根據(jù)病案管理規(guī)定和政策要求,特別是信息化建設(shè)要求,應(yīng)合理配置臨床護(hù)理、病案管理、統(tǒng)計、計算機和法學(xué)專業(yè)人員,在專業(yè)和年齡上避免斷層,注意新老傳承。培訓(xùn)方面,定期開展病案庫房管理培訓(xùn),具體為:一是培訓(xùn)對象包括全部病案庫房管理人員,分批次培訓(xùn),確保覆蓋全體人員,涉及移交、借閱、封存的,可組織全院培訓(xùn);二是培訓(xùn)內(nèi)容包括病案管理相關(guān)法律培訓(xùn)和安全管理培訓(xùn),包括醫(yī)療機構(gòu)病歷管理、醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理、應(yīng)急管理、消防和防盜設(shè)施設(shè)備使用等內(nèi)容;三是培訓(xùn)形式,不限于現(xiàn)場講座或培訓(xùn),可錄制視頻課程,也可通過醫(yī)院業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、科室宣講等形式講解病案庫房管理相關(guān)事宜;四是增加實戰(zhàn)演練或溝通場景模擬,提高病案管理人員醫(yī)患溝通能力和對水災(zāi)、火災(zāi)和盜竊等應(yīng)急事件的處理能力。

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