文/羅海全 陳運(yùn)良 劉小川 李依川 陳顯韜

疫情期間，掌握醫(yī)患法律關(guān)系的動(dòng)態(tài)變化，界定醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)于疫情防控、醫(yī)療糾紛處理、杜絕個(gè)人極端事件和區(qū)域群體事件發(fā)生具有重要的理論與實(shí)踐意義。

醫(yī)患法律關(guān)系是指存在于醫(yī)方和患方的基于約定或法律直接規(guī)定，在進(jìn)行就診、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為過程中所形成的醫(yī)患雙方法律上的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。醫(yī)患法律關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)過程中最基本的關(guān)系，也是一種綜合性法律關(guān)系，不同情形下的醫(yī)患法律關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，其認(rèn)定方法以及責(zé)任分配依據(jù)也有所不同，這種動(dòng)態(tài)變化在傳染病疫情下尤為明顯。

截至2020年11月7日，全球新冠肺炎累計(jì)確診病例近5000萬。為有效落實(shí)國家的防控戰(zhàn)略，定點(diǎn)醫(yī)院在依法實(shí)施強(qiáng)制檢測、隔離和診療等措施過程中，既可能會(huì)侵犯患者個(gè)人的部分基本權(quán)利，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生，又可能出現(xiàn)醫(yī)院失職、濫用職權(quán)等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。因此，疫情期間如何掌握醫(yī)患法律關(guān)系的動(dòng)態(tài)變化，界定雙方的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)于疫情防控、醫(yī)療糾紛處理、杜絕個(gè)人極端事件和區(qū)域群體事件發(fā)生具有重要的理論意義和實(shí)踐意義。

本文將深入探討現(xiàn)階段醫(yī)患法律關(guān)系所面臨的挑戰(zhàn)，并結(jié)合四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院作為市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出應(yīng)對(duì)措施，擬為政策制定和相關(guān)法律法規(guī)完善提供參考。

新冠肺炎流行期間醫(yī)患法律關(guān)系現(xiàn)狀

目前，對(duì)于醫(yī)患法律關(guān)系的屬性及法律適用問題上，理論界存在幾種意見：一是民事法律關(guān)系，二是行政法律關(guān)系，三是消費(fèi)法律關(guān)系，四是社會(huì)法律關(guān)系,五是其他。其中，民事法律關(guān)系自1999年開始就一直處于主流位置。按照《民法》的相關(guān)規(guī)定，可將疫情期間醫(yī)患法律關(guān)系分為醫(yī)療合同關(guān)系、無因管理關(guān)系以及強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系，且三者可以相互轉(zhuǎn)化和并存（見圖1及后文“鏈接”）。

疫情期間醫(yī)患法律關(guān)系面臨的挑戰(zhàn)

第一，患方的特殊權(quán)利與額外義務(wù)。

疫情期間的強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系下，患者主要享有以下特殊權(quán)利：不分國籍、民族、病情輕重、社會(huì)地位等，一旦患新冠肺炎，都有得到及時(shí)有效救治的權(quán)利；有權(quán)了解被強(qiáng)制隔離治療的理由、強(qiáng)制隔離治療的地點(diǎn)、隔離期限、所患病情以及治療情況；被強(qiáng)制隔離治療期間，享有基本生活得到保障的權(quán)利。

圖1 疫情期間醫(yī)患法律關(guān)系

患方需要承擔(dān)的額外義務(wù)為：疫情期間，被執(zhí)行強(qiáng)制醫(yī)療患者的個(gè)人權(quán)利必須服從于公共利益，除非特殊法定情形，否則個(gè)人不得以人身權(quán)利受到侵犯為由對(duì)抗定點(diǎn)醫(yī)院的合規(guī)診療方案；強(qiáng)制醫(yī)療過程中，患者必須嚴(yán)格遵從醫(yī)師醫(yī)囑，配合醫(yī)護(hù)人員開展診療活動(dòng)，不能因?yàn)閭€(gè)人抗拒行為影響治療效果；因個(gè)人過失造成疫情傳播，情節(jié)嚴(yán)重者，將按危害公共安全罪追究刑事責(zé)任。

強(qiáng)制醫(yī)療在價(jià)值取向上更偏向于公共利益，對(duì)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系的患者，在不能完全理解國家的疫情防控政策和規(guī)定的診療方案的情況下，若給予足夠的自主決定權(quán)，既不利于集體的“最佳利益”，也不利于患者個(gè)人利益，此時(shí)執(zhí)行強(qiáng)制醫(yī)療制度無可厚非。但實(shí)際執(zhí)行過程中，若不能讓患者理解強(qiáng)制醫(yī)療行為，極有可能引起患者的恐慌，造成心理創(chuàng)傷，甚至誘發(fā)極端個(gè)人事件和區(qū)域群體事件。

第二，醫(yī)方的特殊權(quán)利與額外義務(wù)。

疫情期間的強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系下，醫(yī)院主要享有以下特殊權(quán)利：強(qiáng)制診療權(quán)——一旦被確認(rèn)為新冠肺炎確診或疑似病例，無論患者主觀意愿如何，醫(yī)院都可以依法采取合規(guī)的診療措施；協(xié)助請(qǐng)求權(quán)——新冠肺炎確診患者、疑似患者、無癥狀感染者、密切接觸者拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，醫(yī)院可向公安機(jī)關(guān)請(qǐng)求協(xié)助強(qiáng)制隔離治療；醫(yī)療費(fèi)用請(qǐng)求權(quán)——醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)政府指派的疫情防控任務(wù)須耗費(fèi)大量的人力物力，極大影響了日常運(yùn)營，醫(yī)護(hù)工作者也承擔(dān)著高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的診療工作，根據(jù)國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控經(jīng)費(fèi)有關(guān)保障政策的通知》等系列經(jīng)費(fèi)保障文件，醫(yī)院在疫情期間涉及的醫(yī)療、藥品和物資等經(jīng)費(fèi)，有權(quán)向地方政府申請(qǐng)支付。

需要承擔(dān)的額外義務(wù)為：服從行政機(jī)關(guān)的調(diào)遣和安排，承擔(dān)相應(yīng)的救治任務(wù)；必須按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診斷和操作規(guī)范，開展醫(yī)療活動(dòng)，不得因?yàn)榛颊卟∏?、民族、國籍等原因拒診病人；醫(yī)院篩查發(fā)現(xiàn)的確診患者、疑似患者、無癥狀感染者、密切接觸者，應(yīng)該立即采取強(qiáng)制隔離和診療措施防止疫情蔓延；非基于疫情防控目的的診療操作，原則上須取得病人或家屬的同意；對(duì)非業(yè)務(wù)范圍內(nèi)以及超出設(shè)備或技術(shù)條件的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送至有救治條件的定點(diǎn)醫(yī)院。

防治過程中，部分醫(yī)務(wù)人員可能無法完全理解特殊時(shí)期的強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系，極有可能出現(xiàn)失職、濫用職權(quán)、診療不合規(guī)或強(qiáng)制措施執(zhí)行不到位等情況，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員交叉感染或疫情擴(kuò)散的危險(xiǎn)等情況，國家和人民利益遭受重大損失。

疫情期間定點(diǎn)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施

首先，疫情防控知識(shí)的普及。

由于醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息不對(duì)稱，導(dǎo)致醫(yī)患對(duì)疾病和診療行為的認(rèn)知存在很大差異，在對(duì)確診患者、疑似患者、無癥狀感染者、密切接觸者實(shí)施強(qiáng)制檢測、隔離和治療的過程中很可能出現(xiàn)不配合、擅自脫離隔離或其他抗拒行為，醫(yī)院有必要做好疫情相關(guān)防控知識(shí)的宣傳和普及。例如，《門診預(yù)檢分診管理規(guī)范》、《門診預(yù)檢分診流程圖》、警戒線、地表、指引等相互配合使用，標(biāo)志和短語應(yīng)盡可能簡明易懂，便于患者理解接受；《新冠肺炎流行病學(xué)史詢問制度（試行）》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員問診過程中的注意事項(xiàng)和相關(guān)要求；《疫情期間門診患者及家屬告知書》則側(cè)重于告知患者：應(yīng)主動(dòng)配合流行病學(xué)調(diào)查；醫(yī)院疫情期間的就診流程；診斷為疑似或者確診病例，按照國家規(guī)定給予免費(fèi)治療；故意隱瞞或抗拒治療可能帶來的法律后果。

其次，分類制定心理干預(yù)措施。

對(duì)于來院就診的發(fā)熱患者，溝通中要注意引導(dǎo)患者接納當(dāng)前的負(fù)面狀態(tài)，引導(dǎo)壓力宣泄；對(duì)于住院的確診患者，為減少抗拒行為的出現(xiàn)，要定期進(jìn)行抑郁、焦慮、憤怒等方面的心理篩查，評(píng)估攻擊、自傷、自殺、脫離風(fēng)險(xiǎn)，溝通時(shí)以支持和安慰為主，不當(dāng)面討論患者病情；對(duì)于一線醫(yī)務(wù)人員，由于工作強(qiáng)度大和感染風(fēng)險(xiǎn)的存在，應(yīng)做好崗前心理建設(shè)培訓(xùn)，如明確自身工作價(jià)值、教授減壓技術(shù)等，并在工作安排上保障合理的飲食和休息時(shí)間，以減少醫(yī)務(wù)人員失職情況發(fā)生。

對(duì)于患者應(yīng)激反應(yīng)拒不配合的情況，應(yīng)首先調(diào)動(dòng)醫(yī)院安保人員控制現(xiàn)場，并主動(dòng)聯(lián)系公安機(jī)關(guān)進(jìn)行協(xié)助干預(yù)，加強(qiáng)解釋溝通和心理疏導(dǎo)，取得患者的理解與配合。另外，對(duì)于來自疫區(qū)或境外輸入的群眾，要避免歧視和污名化的情況出現(xiàn)。

再次，急診患者篩查。

對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的急診患者，盡管醫(yī)患法律關(guān)系為無因管理法律關(guān)系，但由于無法通過詢問確定是否有核酸陽性、確診病例密切接觸史，仍存在感染風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格執(zhí)行篩查程序。待患者生命體征穩(wěn)定時(shí)，篩查程序啟動(dòng)，首診醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查、呼吸道癥狀及臨床表現(xiàn)等追蹤，在篩查排除前不得隨意轉(zhuǎn)送，進(jìn)一步減少人員接觸和避免交叉感染。若經(jīng)過篩查診斷為疑似/確診患者或有密切接觸史，則轉(zhuǎn)為強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系，應(yīng)立刻對(duì)患者執(zhí)行強(qiáng)制隔離和治療。

最后，隔離病區(qū)管理。

隔離病區(qū)患者的醫(yī)患法律關(guān)系均為強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系，定點(diǎn)醫(yī)院一方面要關(guān)注患者情緒，保證治療效果；另一方面也要注意診療方案的合法合規(guī)。通過張貼并提示確診/疑似患者熟知《應(yīng)急隔離病區(qū)患者告知書》，提高依從性，為積極配合流行病調(diào)查和下一步治療打下基礎(chǔ)。在藥品和醫(yī)療器械的使用上，作為定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》等政策文件的要求，強(qiáng)化藥品和醫(yī)療器械的規(guī)范管理，特別是在強(qiáng)制實(shí)施某些診療行為時(shí)須保證使用上的合規(guī)合法，才可避免法律責(zé)任。若要對(duì)患者住院期間情況進(jìn)行宣傳和報(bào)道，應(yīng)充分爭取患者的意見，尊重患者隱私權(quán)，避免隨意拍攝或接受外界采訪導(dǎo)致患者隱私泄露。

討論

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，醫(yī)護(hù)人員的奉獻(xiàn)與付出贏得了社會(huì)的廣泛贊譽(yù)，醫(yī)患關(guān)系得到了明顯改善。同時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系的確認(rèn)，給定點(diǎn)醫(yī)院快速落實(shí)防控措施提供了法律基礎(chǔ)，使得定點(diǎn)醫(yī)院在新冠肺炎阻擊戰(zhàn)中作出了很大貢獻(xiàn)。但我們還必須意識(shí)到，疫情期間醫(yī)院在處理醫(yī)患法律關(guān)系中仍會(huì)出現(xiàn)不合規(guī)的地方，導(dǎo)致疫情傳播或惡性事件發(fā)生，一是由于實(shí)際防控工作實(shí)施中的復(fù)雜性，使得醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)難以界定；二是現(xiàn)階段的部分強(qiáng)制措施仍存在無法可依、立法不完善等問題；三是有法但部分機(jī)構(gòu)不善于運(yùn)用?？傊谕七M(jìn)公立醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程中，如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件狀態(tài)下，保障患者權(quán)益、依法行使權(quán)利及履行法定職責(zé)義務(wù)，制定更具有現(xiàn)實(shí)意義的解決方案，將是一個(gè)長期需要面對(duì)的課題。