郭瑞萍，翟玲玲，劉璐，張寒梅

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院1護理部，2骨科康復科病區(qū)，3外科，鄭州 450000

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在中國惡性腫瘤中的發(fā)病率較高，其發(fā)病機制主要是由于胃黏膜上皮細胞發(fā)生惡性增殖，且不受機體調(diào)控。中國50歲以上人群是胃癌的高發(fā)年齡，進展期胃癌最常見的臨床癥狀是疼痛和體重減輕。外科手術(shù)作為胃癌的主要治療手段，雖然臨床療效顯著，但術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。快速康復外科理念指圍手術(shù)期給予患者一系列已被臨床證實有效的護理措施，以改善患者的心理、生理應(yīng)激創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后恢復，廣泛應(yīng)用于臨床。相關(guān)研究顯示，圍手術(shù)期采用快速康復外科護理有利于患者的術(shù)后恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，節(jié)約醫(yī)療費用。同時，體溫保護在患者手術(shù)過程中也具有重要意義，研究顯示，術(shù)中體溫保護有利于提高手術(shù)治療期間患者的安全性與舒適性，有利于減少患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，改善患者在手術(shù)方面的治療效果，促進患者術(shù)后身體機能康復，將患者自身術(shù)中的體溫維持在36.5～37.0℃。本研究旨在比較分析進展期胃癌患者圍手術(shù)期進行快速康復外科聯(lián)合圍手術(shù)期體溫保護的應(yīng)用效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2020年3月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的126進展期胃癌患者。納入標準：①均經(jīng)病理學檢查確診為進展期胃癌，符合臨床癥狀及診斷標準；②首次確診且術(shù)前均未行相關(guān)針對性治療；③經(jīng)臨床多方評定，具備手術(shù)條件且符合手術(shù)適應(yīng)證；④年齡＞40歲。排除標準：①術(shù)前存在胃腸功能障礙、幽門梗阻等；②合并嚴重的肝腎功能障礙；③存在遠處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤；④合并精神疾病；⑤存在體溫異常（體溫不在36.0～37.5℃范圍內(nèi)）；⑥存在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能異常；⑦全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，不符合手術(shù)指征。126例進展期胃癌患者中男78例，女48例；年齡41～75歲，平均（52.5±6.3）歲；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。采用隨機數(shù)字表法、單盲原則將126例進展期胃癌患者分為對照組和觀察組，每組63例，對照組患者術(shù)后接受快速康復外科干預，觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受圍手術(shù)期體溫保護措施。對照組中男38例，女25例；年齡50～72歲，平均（62.35±1.26）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.5±2.9）kg/m；文化程度：大專及以上18例，高中及以下45例。觀察組中男40例，女23例；年齡48～70歲，平均（61.83±1.24）歲；BMI為（24.0±3.1）kg/m；文化程度：大專及以上16例，高中及以下47例。兩組患者性別、年齡和BMI等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。對于確定失訪或退出研究的患者，采用填補法填充研究對象，以減少研究結(jié)果的偏倚性。

1.2 干預方法

對照組患者接受快速康復外科管理，患者入院時需進行相關(guān)的健康宣教，使患者了解胃癌的相關(guān)知識及手術(shù)相關(guān)準備內(nèi)容，術(shù)前與擬手術(shù)患者及家屬密切溝通，充分得到患者、家屬的信任與配合，同時對患者進行術(shù)前心理輔導。術(shù)前2 h，口服碳水化合物或葡萄糖液350 ml；術(shù)前2 h為預防感染適量使用抗菌藥物；調(diào)整室內(nèi)溫度為23～26℃，濕度50%～60%，同時密切監(jiān)測患者的生命體征，做好術(shù)中保暖措施，為患者留置導尿管、鼻胃管。采用全身麻醉+中胸段硬膜外麻醉，術(shù)中盡量采用小切口進行切除。術(shù)后限制補液量，采用可吸收線進行傷口縫合，工作輸入液體前對液體藥劑進行加熱，采用鎮(zhèn)痛泵、非甾體抗炎藥進行鎮(zhèn)痛。術(shù)后12 h可以將少量生理鹽水通過鼻空腸營養(yǎng)管滴入患者機體，以達到24 h內(nèi)增加腸內(nèi)營養(yǎng)的目的；術(shù)后根據(jù)術(shù)中出血量及相關(guān)情況進行個性化護理，協(xié)助患者于術(shù)后早期進行自主活動，早期下床進行康復運動。

觀察組患者在快速康復外科管理的基礎(chǔ)上采取體溫保護措施。進入手術(shù)室前即予以雙下肢被褥覆蓋（或包裹），記錄患者的入室溫度，調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度至最佳，麻醉誘導前設(shè)定溫度為38℃對患者軀體加溫。康復外科手術(shù)開始后，每隔15 min對患者的耳溫進行測量并記錄，根據(jù)患者的體溫變化適當調(diào)整手術(shù)措施，確保患者的體溫維持在36℃左右，具體包括以下三個方面：①術(shù)中提高腹腔沖洗時的沖洗液溫度至37℃；②在常規(guī)手術(shù)保溫措施的基礎(chǔ)上提高充氣式保溫毯的溫度至37℃；③若體溫下降過快，必要時建議手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，待體溫恢復正常后再繼續(xù)手術(shù)。同時，手術(shù)醫(yī)師需密切觀察患者的全身狀況及肢體皮膚溫度，特別是四肢的末梢血運。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師要將保溫毯繼續(xù)留在轉(zhuǎn)運床下，護送患者返回病房，繼續(xù)配合病房護士，使用加溫過的液體對患者進行輸液，確保將患者保溫至術(shù)后8 h。

1.3 觀察指標和評價標準

①入室時（T）、誘導前（T）、術(shù)中（T）、關(guān)腹時（T）、拔管時（T）、離開麻醉復蘇室（postanesthesia care unit，PACU）（T）時，比較兩組患者的核心體溫。②比較兩組患者的一般手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間和住院時間等。③比較兩組患者的術(shù)后一般臨床指標，包括寒戰(zhàn)情況、麻醉醒后的感覺狀況、血管活性藥使用情況、輸液量和尿量。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括患者吻合口出血、切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、反流性食管炎和胃癱。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 核心體溫的比較

T時，兩組患者的核心體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。T～T時，觀察組患者的核心體溫均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

t

=5.224、3.322、3.658、3.620、3.444，

P

＜0.05）；T～T時，兩組患者的核心體溫均呈下降趨勢。（表1）

表1 兩組患者不同時間點核心體溫的比較（℃，±s）

2.2 一般手術(shù)指標的比較

兩組患者手術(shù)室溫度、手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組患者，術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間和住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者一般手術(shù)指標的比較

2.3 術(shù)后一般臨床指標的比較

觀察組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率為9.52%，低于對照組患者的23.81%，差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.629，

P

=0.031）；觀察組患者的尿量明顯少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=21.880，

P

＜0.01）。兩組患者的麻醉醒后的感覺狀況（即清醒后無特殊不適）、血管活性藥使用情況和輸液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后一般臨床指標的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.46%（11/63），明顯低于對照組患者的31.75%（20/63），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=19.256，

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

早期胃癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且與功能性疾病癥狀表現(xiàn)相似，多數(shù)患者就診時已進展為中晚期。進展期胃癌多采用手術(shù)進行根治性切除，但多數(shù)進展期胃癌患者為老年患者，身體機能和心肺功能較差，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較大，需重視其圍手術(shù)期的管理?？焖倏祻屯饪乒芾硎切滦蛧中g(shù)期管理理念，由醫(yī)師、麻醉師及護理人員共同組成小組，以緩解圍手術(shù)期患者的緊張、焦慮等不良情緒，將手術(shù)的自身生理應(yīng)激反應(yīng)降至最低水平，旨在促進患者的術(shù)后康復。多項研究表明，快速康復外科管理有助于減輕圍手術(shù)期胃癌患者的疼痛程度，改善患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進患者身體機能的恢復，同時，還可很大程度上改善患者的心理健康狀況，提高患者的護理滿意度。體溫保護作為目前手術(shù)治療研究的熱點，手術(shù)過程中很容易發(fā)生低體溫，而低體溫可直接影響患者的手術(shù)和麻醉質(zhì)量，輕度低溫可能損害凝血功能，導致這種現(xiàn)象最重要的原因就是寒冷導致的血小板功能損害，從而直接影響患者的預后，甚至增加術(shù)后后遺癥的發(fā)生風險，因此，需對患者進行圍手術(shù)期的體溫保護。

本研究結(jié)果顯示，T時，兩組患者的核心體溫無明顯差異，但T～T時，均低于術(shù)前，且對照組成下降趨勢，這與胃癌患者全身麻醉時機體自身的體溫調(diào)節(jié)能力下降密切相關(guān)。此外，手術(shù)溫度＜23℃時，機體的核心體溫低于36℃，且成年患者手術(shù)期間室內(nèi)溫度以23℃最佳，本研究通過主動調(diào)整患者的核心體溫，采用有效的體溫干預手段，使觀察組患者進入手術(shù)室前進行有效的雙下肢被褥覆蓋，以減少患者手術(shù)暴露面積，同時，護理人員調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，麻醉工作人員實施麻醉和麻醉誘導前，設(shè)定室內(nèi)溫度為38℃，以對患者軀體進行適度地加溫，而在麻醉誘導完成后，則將室內(nèi)溫度調(diào)高至40℃，對患者的肢體進行持續(xù)快速地加溫，可最大程度地避免因手術(shù)室溫度較低對患者預后的影響。本研究結(jié)果顯示，T～T時，觀察組患者的核心體溫均高于對照組患者，表明術(shù)中體溫保護有利于患者體溫的持續(xù)穩(wěn)定，解決了傳統(tǒng)常規(guī)護理模式產(chǎn)生的低體溫問題，不僅避免了局部暴露因手術(shù)時間較長導致的低體溫，還可通過改善患者的外周體溫，有效幫助患者保存整體熱量，一定程度上有利于減少患者圍手術(shù)期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生風險。

了解患者手術(shù)過程中的出血情況、手術(shù)時間、輸液量、麻醉狀態(tài)等，有利于臨床醫(yī)師更好地幫助患者恢復身體機能，且根據(jù)不同的手術(shù)指標、并發(fā)癥發(fā)生情況等確定不同的術(shù)后護理方案，實現(xiàn)治療方案的個性化。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時間、首次排便時間及住院時間均短于對照組，且觀察組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術(shù)后清醒后無特殊不適例數(shù)及術(shù)中使用血管活性藥物的患者例數(shù)均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是因為圍手術(shù)期體溫保護與快速康復外科管理相結(jié)合，效果較好，有助于患者機體功能的恢復，可更快地調(diào)節(jié)機體臟器功能，可使患者的體溫始終保持正常狀態(tài)，可有效減少患者術(shù)中、術(shù)后可能對機體的損傷，對降低術(shù)中出血量和輸血量、提高術(shù)后恢復速度和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面有重要意義，與王聿加等和徐秀群等的研究結(jié)果相似。

綜上所述，快速康復外科聯(lián)合體溫保護可有效改善胃癌手術(shù)患者的核心體溫，降低寒戰(zhàn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者預后。