孟小琴，屠俊標，魏萍萍

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海 200040

乳腺癌是臨床較常見的惡性腫瘤。國內(nèi)研究顯示，中國每年新確診侵襲性乳腺癌約430萬例，新發(fā)乳腺癌原位癌約26萬例，這一方面是由于環(huán)境和生活習(xí)慣等，使乳腺癌等惡性腫瘤高發(fā)；另一方面隨著人們自我保健意識的日益增強、主動體檢的人群比例增大，臨床乳腺癌的檢出率越來越高。研究顯示，約280萬例的中國女性死于乳腺癌，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可明顯降低乳腺癌患者的病死率，提高治愈率。但乳腺癌早期多無明顯的臨床癥狀或體征，尋找簡便、可行且有效的檢查手段對乳腺的早期診斷有重要意義。

臨床醫(yī)師需依據(jù)患者的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、生化指標監(jiān)測、組織病理學(xué)檢查結(jié)果等，經(jīng)綜合診斷、綜合分析后，最終對乳腺癌進行診斷，其中影像學(xué)檢查、血清腫瘤標志物檢測對乳腺癌的篩查和早期診斷均有一定的臨床意義。但某項檢查方法單獨應(yīng)用對乳腺癌的陽性診斷率較低，且易受多種因素的影響。如X線對乳腺癌的篩查率較低，易產(chǎn)生漏診、誤診，且難以發(fā)現(xiàn)乳腺的微小腫瘤病灶。乳腺超聲、鉬靶檢查對乳腺癌的診斷有一定的應(yīng)用價值，但也存在誤診、漏診的可能性。目前，病理組織學(xué)檢查仍是診斷乳腺癌的金標準，常用的病理學(xué)診斷方法包括粗針穿刺活體組織檢查、細針針吸活檢、手術(shù)切除活體組織標本活檢等。

血清腫瘤相關(guān)標志物檢測是一種微創(chuàng)、快速、可重復(fù)操作的檢驗方法。研究證實，血清腫瘤標志物水平檢測有助于評估乳腺癌患者的臨床分期、病理分期及病情轉(zhuǎn)歸。本文對癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）15-3、CA125等已在臨床得到一定范圍內(nèi)應(yīng)用的腫瘤標志物，以及新發(fā)現(xiàn)、潛在可能用于指導(dǎo)乳腺癌臨床決策及治療方案的腫瘤生物標志物與乳腺癌診斷、治療及預(yù)后相關(guān)的臨床研究進行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 常見的乳腺癌血清腫瘤標志物

CEA、CA15-3、CA125等是目前臨床常見的血清腫瘤標志物。CA19-9也是一種高分子量的糖類蛋白，是細胞膜上的糖脂質(zhì)。CA19-9在血清中以唾液黏蛋白的形式存在，廣泛分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等組織中。有研究證實，CA19-9可以作為胃腸道腫瘤相關(guān)抗原的腫瘤生物標志物。檢測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者化療前后血清CEA、CA-199表達情況（即下降率）可預(yù)測患者的總體預(yù)后情況（總生存時間和無進展生存時間）。

1.1 CA125

CA125是在20世紀80年代卵巢癌細胞中發(fā)現(xiàn)的一種高分子量的黏蛋白樣糖蛋白（mucin-like glycoprotein，CAM），相對分子質(zhì)量為 200 kD。CA125起源于胎兒體腔上皮組織，在細胞內(nèi)合成和貯存，普遍分布于心包、胸腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道等間皮組織細胞表面。正常情況下，因基膜阻擋和細胞間的連接作用，CA125不能進入血液，因此，CA125在健康人血清中的濃度較低。組織惡變時，細胞內(nèi)CA125可在細胞邊緣使局部細胞膜去極化，從而被轉(zhuǎn)運出細胞，從而在組織中高表達。因CA125在血清中代謝很快，臨床實時監(jiān)測CA125水平變化，可反映腫瘤的近期動態(tài)變化。已有研究證實，CA125能夠預(yù)測乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的進展，是重要的預(yù)后評估指標。近年研究發(fā)現(xiàn)，CA125在乳腺癌、卵巢癌的診斷中也具有重要價值；此外，CEA、CA15-3對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移也有較高的臨床診斷價值。研究顯示，乳腺癌患者遠處轉(zhuǎn)移時，血清CA125水平升高患者接受內(nèi)分泌治療的療效可能好于血清CA125水平正常的患者。

1.2 CA15-3

CA15-3是高分子量的糖蛋白，相對分子量為400 kD，是20世紀80年代自人乳腺脂肪球膜上糖蛋白和肝轉(zhuǎn)移乳腺癌細胞膜獲得的一種單克隆抗體。正常情況下，CA15-3僅表達于乳腺上皮細胞頂端，而在健康者血清中的含量＜35 U/ml。但CA15-3在乳腺癌細胞中呈過表達，遍布整個細胞膜。30%～50%的乳腺癌患者血清中可見CA15-3表達水平的異常增高。于強和彭世軍研究發(fā)現(xiàn)，檢測血清中CAl5-3水平對中晚期乳腺癌患者的診斷靈敏度＞65.0%；對遠處轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的檢測靈敏度不足30.0%，但陽性檢出率高于無遠處轉(zhuǎn)移患者。表明CA15-3水平明顯升高，可能提示乳腺癌已進入中晚期。由此可見，血清CA15-3水平異常升高提示乳腺腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，CA15-3表達水平越高提示病情越嚴重。

臨床研究認為，不同臨床分期乳腺癌患者血清CA15-3的陽性檢出率對診斷腫瘤的臨床分期有明顯優(yōu)勢，靈敏度和特異度均較高。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，檢測腫瘤標志物CA15-3的表達情況可預(yù)測乳腺癌的治療效果，一般情況下，治療有效時，約90%患者的CA15-3水平呈持續(xù)下降趨勢，其下降率可能達50%。研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌（n=57）患者血清CA15-3平均水平明顯高于非轉(zhuǎn)移性乳腺癌（n=79）患者（63.4 U/ml vs 24.0 U/ml）。研究顯示，CA15-3表達水平升高＞25%，表明疾病進展；96%的局部復(fù)發(fā)或系統(tǒng)性復(fù)發(fā)的患者存在血清CA15-3的異常高表達。Waters等對500例乳腺癌術(shù)后患者進行持續(xù)隨訪，每年檢測血清CA15-3水平，結(jié)果顯示，CA15-3診斷腫瘤復(fù)發(fā)的特異度高達98.5%。研究顯示，CA15-3診斷腫瘤復(fù)發(fā)的靈敏度可達76%，特異度可達66%，表明通過監(jiān)測CA15-3表達水平可以預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險，可以比同位素和臨床其他實驗室檢測指標更早對疾病進展做出判斷。CA15-3預(yù)測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的靈敏度比CEA更高。有研究報道，CA15-3表達水平升高是乳腺癌轉(zhuǎn)移的最早表現(xiàn)，可較臨床癥狀早出現(xiàn)幾個月。血清CA15-3水平監(jiān)測有助于輔助診斷乳腺癌，為臨床乳腺癌的臨床療效、預(yù)后評價提供參考依據(jù)。

1.3 CEA

CEA是20世紀60年代自結(jié)腸腺癌和胎兒腸組織中提取的一種可溶性酸性糖蛋白。CEA主要存在于胎兒胃腸管、胰腺和肝臟，與胚胎期內(nèi)胚層發(fā)育相關(guān)，出生后組織內(nèi)CEA含量極低。但腫瘤細胞的基因調(diào)控受損，可過多合成和分泌CEA，使血清中CEA的水平升高。CEA在婦科惡性腫瘤（如乳腺癌）、消化系統(tǒng)惡性腫瘤（如肝癌）和肺癌組織中均呈異常高表達，是重要的輔助診斷腫瘤標志物。研究顯示，血清CEA水平在乳腺良性病變組織與乳腺癌組織中存在明顯差異。Barry等研究顯示，多數(shù)乳腺癌在疾病進展期存在CEA表達水平的持續(xù)增高。由此可見，血清CEA異常高表達提示乳腺腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，但CEA表達與病理分期或組織學(xué)分級無關(guān)，多數(shù)遠處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者存在腫瘤標志物CEA表達水平的升高。一項隨訪結(jié)果顯示，143例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者中，遠處轉(zhuǎn)移16例，其中11例是以CEA表達水平升高為首發(fā)表現(xiàn)，表明CEA表達與乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，71%的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者血清CEA水平異常升高。一項研究采用雙抗體放免法檢測乳腺癌患者（n=2095）血清中CEA的表達水平，結(jié)果顯示，91.0%的未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者（n=1462）血清CEA濃度正常（＜3 g/ml），45.0%的轉(zhuǎn)移患者（n=933）血清CEA濃度正常（＜3 g/ml），其余18.8%的患者血清CEA濃度為5～15 g/ml，3.0%的患者血清CEA濃度＞15 g/ml。

1.4 CA15-3、CA125、CEA聯(lián)合檢測

研究顯示，CA125、CA15-3、CEA聯(lián)合檢測診斷乳腺癌的靈敏度可達60%，高于單獨檢測的靈敏度。王鵬等檢測219例乳腺癌術(shù)后患者血清CA125、CA15-3、CEA水平，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移乳腺癌患者血清CA125、CA15-3、CEA水平均高于未轉(zhuǎn)移患者；遠處轉(zhuǎn)移患者血清CA125、CA15-3、CEA水平與局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，表明CA125、CA15-3、CEA可作為預(yù)測乳腺癌轉(zhuǎn)移的有效指標。

CEA、CA15-3、CA125等血清腫瘤標志物水平異常增高提示腫瘤發(fā)生的高風(fēng)險。CA125、CA15-3、CEA聯(lián)合檢測可提高對乳腺癌診斷和預(yù)后評估的靈敏度和特異度。聯(lián)合檢測血清CA125、CA15-3等有助于評估化療藥物的療效。研究表明，為提高腫瘤標志物診斷乳腺癌的靈敏度，聯(lián)合檢測幾種腫瘤標志物是可行的。聯(lián)合檢測CA125、CA15-3和CEA診斷乳腺癌的準確度最高。腫瘤標志物CA15-3、CA125聯(lián)合檢測在預(yù)測乳腺癌臨床分期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中有重要意義，但對乳腺癌的早期診斷并無價值。聯(lián)合檢測惡性腫瘤患者的CA15-3、CEA水平，可在不明顯影響診斷特異度的同時明顯提高診斷的靈敏度。聯(lián)合檢測乳腺癌患者的血清CEA、CA15-3水平，可為乳腺癌的早期診斷、臨床分期、療效監(jiān)測和預(yù)后評估等方面提供有效依據(jù)。此外，乳腺癌化療過程中血清CEA、CA15-3水平與腫瘤細胞對化療藥物的敏感性明顯相關(guān)。

孫小涵等研究發(fā)現(xiàn)，不同臨床分期乳腺癌患者血清腫瘤標志物和細胞因子水平均高于對照組及乳腺良性病變患者，表明CEA、CA15-3、CA125聯(lián)合檢測，可對乳腺癌進行輔助篩查和早期診斷。但因血清腫瘤標志物的檢測需要特定的監(jiān)測儀器和配套試劑，其輔助診斷作用也有一定的局限。因此，目前，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展血清腫瘤標志物指標檢測不具有普遍性。

2 新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌相關(guān)血清腫瘤標志物

隨著腫瘤生物學(xué)研究的快速發(fā)展，血清蛋白質(zhì)組學(xué)應(yīng)用技術(shù)有望為尋找乳腺癌治療和預(yù)后評估相關(guān)標志物提供思路。

2.1 與輔助診斷相關(guān)

王華等對乳腺癌（BCG組，n=145）和乳腺增生（Nor組，n=110）患者外周血中金屬硫蛋白（metallothionein，MT）-1E mRNA和MT-1E蛋白的相對表達量進行了檢測和分析，結(jié)果顯示，BCG組患者血清MT-1E mRNA、MT-1E蛋白的相對表達量均高于Nor組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線結(jié)果顯示，BCG組患者血清MT-1E蛋白的檢測靈敏度高于Nor組；乳腺癌組織和乳腺增生組織中MT-1E蛋白的相對表達量也存在明顯差異；此外，不同組織學(xué)分級、TNM分期及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況BCG組乳腺癌患者MT-1E蛋白的相對表達量存在明顯差異。表明乳腺癌患者血清MT-1E可以作為乳腺癌輔助診斷的潛在分子標志物。

乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展與細胞增殖密切相關(guān)，多功能神經(jīng)內(nèi)分泌肽類激素——瘦素，可以促進細胞的增殖和分化。對乳腺癌患者化療前后血清瘦素表達水平的研究結(jié)果顯示，化療后血清中瘦素明顯降低，表明瘦素或可作為預(yù)測乳腺癌預(yù)后的腫瘤標志物。

水溶性鐵儲蛋白（簡稱鐵蛋白）是機體內(nèi)廣泛存在的高分子蛋白質(zhì)，分布于機體的各個組織和體液中，1965年，Richter等就從惡性腫瘤細胞株中分離出了鐵蛋白。劉露等研究發(fā)現(xiàn)，58%的乳腺癌患者手術(shù)前鐵蛋白含量正常，42%患者的鐵蛋白含量升高；術(shù)后90%患者的鐵蛋白含量急劇升高并可持續(xù)升高3個月，然后逐漸恢復(fù)至原水平。研究顯示，25%的早期乳腺癌患者血清鐵蛋白含量升高。翟勇等對400例女性乳腺疾病患者檢測發(fā)現(xiàn)，癌前病變患者100%可檢出鐵蛋白，Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者血清鐵蛋白陽性檢出率為93%，Ⅲ期乳腺癌患者的檢出陽性率為26%，而乳腺良性病變患者血清鐵蛋白的陽性檢出率較低，為20%。表明鐵蛋白可用于乳腺癌的輔助診斷。

2.2 與轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)相關(guān)

CD44是一類跨膜糖蛋白，存在于細胞表面，或以可溶形式存在于惡性腫瘤組織中。研究發(fā)現(xiàn)，71%的CD44過表達三陰性乳腺癌患者對化療和內(nèi)分泌治療無有效應(yīng)答，而CD44低表達患者對治療應(yīng)答反應(yīng)較好；86%存在2個器官轉(zhuǎn)移的患者可檢出的CD44表達水平明顯升高，85%存在1個器官轉(zhuǎn)移的患者的CD44表達水平相對較低。表明CD44可作為預(yù)測乳腺癌轉(zhuǎn)移的腫瘤標志物。CAN26、CAM29對乳腺癌復(fù)發(fā)的診斷靈敏度分別為67%、58%，特異度分別為95%、92%，CAN26、CAM29聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度均優(yōu)于CEA、CA15-3。表明CAM26、CAM29聯(lián)合檢測，是預(yù)測乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳組合。

組織多肽抗原（tissue polypeptide antigen，TPA）是胚胎性蛋白，存在于腫瘤組織細胞質(zhì)膜及細胞小體內(nèi)，1957年由瑞典Bjorklund從各種腫瘤組織中分離獲得。TPA可從腫瘤細胞系培養(yǎng)上清液中檢出，可被細胞角蛋白8、18、19的抗體識別。TPA與某些細胞分裂素、細胞骨架蛋白具有同源性，因此，細胞分裂時TPA濃度升高。研究顯示，乳腺癌轉(zhuǎn)移患者TPA的陽性檢出率可達86%，高于CA15-3。

一項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，98例乳腺癌患者術(shù)前血清透明質(zhì)酸水平為53.7 μg/L（中位數(shù)），為高水平狀態(tài)；多因素Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，血清高透明質(zhì)酸水平可能是患者生存的危險因素（HR=9.98，95%CI：1.16～85.88，P=0.036）。表明術(shù)前血清透明質(zhì)酸高表達可能與乳腺癌患者預(yù)后較差有一定的相關(guān)性。

楊潔文和羅玲探討早期乳腺癌血清中玻璃黏連蛋白（vitronectin，VN）、CA15-3，CEA的表達水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者（n=93）、乳腺良性病變患者（n=30）、癌前病變患者（n=9）、健康對照者（n=30）血清VN、CA15-3、CEA水平存在明顯差異，且不同臨床分期乳腺癌患者血清VN、CA15-3、CEA水平也存在明顯差異，表明上述腫瘤標志物與乳腺癌患者的臨床特征密切相關(guān)，其中血清VN在早期乳腺癌（Ⅰ期）患者血清中特異性高表達，其陽性檢出率明顯高于CA15-3及CEA。

王錫雄等檢測145例乳腺癌患者血清纖維膠凝蛋白3（ficolin 3，F(xiàn)CN3）水平，結(jié)果顯示，乳腺癌患者血清FCN3水平明顯升高，F(xiàn)CN3指標有望成為乳腺癌診斷及預(yù)后評估的潛在腫瘤生物標志物。

2.3 與療效評估相關(guān)

目前，臨床研究的新熱點包括程序性死亡受體配 體 1（programmed celldeath 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和腫瘤突變負荷等多個標志物，均陸續(xù)獲批用于對肺癌和黑素瘤等惡性腫瘤免疫治療的療效預(yù)測，但其在臨床應(yīng)用的實踐意義，尚需更多的臨床實踐和科學(xué)設(shè)計的臨床試驗結(jié)果來證實和完善。

3 小結(jié)與展望

腫瘤標志物存在于血液、細胞、組織、體液中，腫瘤標志物檢測是臨床常用的早期乳腺癌篩查的重要手段之一。已知CEA、CA15-3、CA125等可以輔助診斷乳腺癌，并可為指導(dǎo)臨床評估乳腺癌患者的預(yù)后生存提供參考。目前，臨床更主張聯(lián)合血清腫瘤標志物對癌前病變及早期乳腺癌進行早期篩查和診斷。相信隨著免疫標記技術(shù)的發(fā)展，未來可在臨床上得以有效監(jiān)測并在腫瘤的診斷、療效觀察及預(yù)后評估等方面能發(fā)揮重要作用的腫瘤標志物將越來越多，必將為臨床篩查和早期診斷乳腺疾病提供簡便易行的檢查手段。