牛春艷，于宏標，康建勛，劉海生，張子陽

朝陽市中心醫(yī)院1麻醉科，2普外科，遼寧 朝陽 122000

胃癌是世界上常見的惡性腫瘤，男性多發(fā)，且發(fā)病率隨年齡的增長而增加。根治性胃癌手術是治療胃癌的方法之一，但是手術操作、麻醉選擇、水電解質不平衡等諸多因素往往會影響手術效果。手術創(chuàng)傷后的應激反應會導致患者術后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。研究表明，圍手術期使用麻醉藥物會不同程度地影響患者的壓力反應和免疫系統(tǒng)，對改善預后具有重要意義。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能激動劑，可以抑制交感神經活動，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。近年來，Dex已逐漸應用于全身麻醉復合用藥和重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）鎮(zhèn)靜。本研究探討了Dex復合全身麻醉在胃癌根治術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年5月朝陽市中心醫(yī)院收治的96例擬接受擇期胃癌根治術的胃癌患者。納入標準：①胃癌的診斷參考《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中的標準，經病理檢查確診為胃癌；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③年齡為19～75歲；④TNM分期為Ⅰ～ⅢA期。排除標準：①轉移性胃癌；②手術復發(fā)后的胃癌；③合并胃腸道穿孔、梗阻；④合并腹腔廣泛種植轉移、感染；⑤合并凝血功能障礙。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組48例。試驗組中，男29例，女19例；年齡 43～75歲，平均（57.3±6.2）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.3±2.0）kg/m；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級17例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，ⅢA期14例。對照組中，男25例，女23例；年齡 45～75歲，平均（58.1±6.8）歲；平均 BMI為（23.2±2.3）kg/m；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級20例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期27例，ⅢA期13例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食8 h以上，手術前30 min給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉肌內注射。進入手術室后嚴密監(jiān)測生命體征，并記錄雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）、脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率和心率。同時根據患者的病理表現(xiàn)對其進行血容量補充。在局部麻醉的情況下，通過上肢靜脈穿刺形成靜脈通路，麻醉誘導前靜脈輸注8 ml/kg的復合乳酸鈉。對照組患者給予全身麻醉。試驗組患者給予Dex復合全身麻醉，在麻醉誘導前泵入Dex負荷量0.2 μg/kg（輸注15 min）。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，直到BIS降至45～55，然后輸注舒芬太尼3～5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，然后進行氣管內插管，氣管插管后給予Dex 0.4 μg/（kg·h）泵入，手術完成后30 min停藥，機械通氣的呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO）保 持 在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：Dex 0.5 mg/kg，丙泊酚3.0～8.0 mg/kg，將BIS維持在45～55，如果患者出現(xiàn)體動反應則繼續(xù)追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標及檢測方法

比較不同時間點[給予Dex前（T）、手術開始后 30 min（T）、術畢（T）、拔管前 3 min（T）]兩組患者的氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO/FiO）、肺泡-動脈血氧分壓差（alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，PO）、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、Ramsay評分，比較術前和術后24 h兩組患者的血清皮質醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及術中麻醉相關藥物用量、不良反應發(fā)生率。

每個時間段（T、T、T、T）采集 0.5 ml含肝素的橈動脈血樣，密封并立即送檢。使用GEM Premier 3000自動血氣和電解質分析儀（購自美國Instrumentation Laboratory公司）對采集的血樣進行分析，以測量動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）和動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO），并在每個時間點記錄吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO）。使用上述測量數(shù)據計算 PaO/FiO、PO和 RI。

術前和術后24 h收集患者的靜脈血，通過放射免疫沉淀法檢測血清Cor、E、ACTH水平，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血氣參數(shù)指標的比較

T時刻，試驗組和對照組患者的PaO/FiO、PO、RI測定值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T、T、T時刻，試驗組患者的PaO/FiO測定值均明顯高于對照組，PO、RI測定值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者血氣參數(shù)指標的比較（±s）

2.2 Ramsay評分的比較

T、T、T、T時刻，試驗組和對照組患者的Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者的Ramsay評分（±s）

2.3 血清應激指標的比較

術前，試驗組和對照組患者的血清Cor、E、ACTH測定值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，試驗組患者的血清Cor、E、ACTH測定值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 術前和術后兩組患者血清應激指標的比較（±s）

2.4 手術時間、麻醉藥物用量的比較

試驗組和對照組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；試驗組患者術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術時間、麻醉藥物用量的比較（±s）

2.5 麻醉相關不良反應發(fā)生情況的比較

試驗組患者麻醉相關不良反應總發(fā)生率為8.33%（4/48），低于對照組的25.00%（12/48），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.800，

P

=0.028）。（表5）

表5 兩組患者的麻醉相關不良反應發(fā)生情況

3 討論

近年來胃癌的發(fā)病率逐漸增加，其主要的臨床治療方法是胃癌根治術。然而，各種手術方法會對患者的壓力反應和免疫系統(tǒng)產生一定的不利影響。因此，有必要選擇對患者各種生理機能影響較小的手術治療方案。麻醉是外科治療的關鍵組成部分，在惡性腫瘤的切除中廣泛使用全身麻醉，麻醉劑的吸入或靜脈輸注會使患者暫時出現(xiàn)意識、痛覺消失，并且抑制各種應激反應，與手術治療配合效果較好，但手術后仍會有一些不良反應。選擇合理的麻醉方案可以緩解圍手術期應激反應及免疫炎癥反應，對患者預后具有積極意義。Dex是一種新型且高度選擇性的α2受體激動劑，其通過激活外周和中樞神經系統(tǒng)藍斑核的α2受體來抑制去甲腎上腺素的釋放并降低交感神經活動，以達到抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，穩(wěn)定血流動力學和保護中樞神經系統(tǒng)。文獻報道，Dex不僅具有良好的鎮(zhèn)靜作用，還可以減少老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生率，增加Dex的負荷和血漿濃度，改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

無論是自發(fā)呼吸還是機械通氣，大多數(shù)患者的動脈氧合功能在麻醉期間都會受到不同程度的損害，特別是合并脆弱肺功能的老年人、肥胖患者、吸煙患者，麻醉期間肺氧合功能受損更為嚴重。在全身麻醉期間，對肺功能影響更大的因素是機械通氣，其引起的肺損傷更為常見，損傷機制包括肺氣壓傷、塌陷損傷以及生物損傷和體積損傷。在現(xiàn)有研究結果的基礎上，本研究從肺氣體交換的角度觀察Dex對老年胃癌患者術中和術后呼吸功能的影響。本研究選擇的指標均是評估肺氣體交換功能的常用指標，可以實時反映肺功能。本研究選擇的兩組患者均無心肺疾病，手術過程中血壓基本穩(wěn)定且不進行輸血，術中采取量出而入、晶膠均衡的補液原則，從根本上避免了上述因素對肺氣體交換功能的影響，使研究中獲得的數(shù)據可以盡可能客觀地反映實際的肺呼吸效率。

PaO/FiO可以準確地反映不同條件下肺部的氧合狀態(tài)，PO反映了肺泡氣體的擴散功能，尤其是在氧合受損時，PO可以幫助區(qū)分肺源性因素或是由中樞性呼吸抑制所致。RI是判斷呼吸衰竭程度的常用指標。在自發(fā)呼吸條件下，當RI＞0.8時可以幫助診斷呼吸衰竭，而RI＞1.8是支持機械通氣的指征，提示病情加重或惡化。本研究結果顯示，T、T、T時刻，試驗組患者的 PaO/FiO測定值均明顯高于對照組，PO、RI測定值均明顯低于對照組，試驗組患者的術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。表明Dex復合全身麻醉可以在插管和拔管過程中維持血液動力學穩(wěn)定，并減少手術過程中的丙泊酚和舒芬太尼用量。這可能是因為Dex和舒芬太尼均具有減緩心率的作用，在手術過程中具有協(xié)同作用，使得用藥量減少。靜脈輸注常用劑量的Dex雖可降低心率，但仍然可以維持正常的心輸出量和血壓，不會損害循環(huán)功能和對血管活性藥物的反應，因此心率波動不會對以上指標產生重大影響。T、T、T、T時刻，試驗組和對照組患者的Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩種麻醉方法對患者的鎮(zhèn)靜效果相當。手術治療會給患者機體造成創(chuàng)傷，可能會引發(fā)嚴重的應激反應，并導致人體各種功能和新陳代謝異常。在壓力下，興奮性傳遞的途徑主要是下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，它可以促進ACTH、Cor和E的釋放，使其超過正常水平。術后24 h，試驗組患者的血清Cor、E、ACTH測定值均明顯低于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示Dex復合全身麻醉可有效減少根治性胃癌手術對患者應激反應的影響，減少不良反應的發(fā)生。原因可能是Dex是一種α2腎上腺素受體激動劑，可以直接作用于α2腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，并阻止疼痛信號的傳遞，達到止痛的目的，減少圍手術期的應激反應。

目前臨床對于Dex復合全身麻醉后患者血氣指標改善情況以及患者應激功能變化的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，Dex復合全身麻醉可改善胃癌根治術患者的應激狀態(tài)，減少術中丙泊酚及舒芬太尼用量，維持患者血氣參數(shù)指標的穩(wěn)定性，降低術后不良反應發(fā)生率。但是，本研究樣本量較小，檢測指標有限，后期患者康復的研究不深入，關于不同劑量Dex對呼吸作用和術后恢復的影響，需要擴大樣本量并延長術后監(jiān)測時間進一步驗證。

綜上所述，與單純全身麻醉相比，Dex復合全身麻醉在胃癌根治術中的應用更有利于改善患者的肺氧合能力，減輕手術引起的應激反應及不良反應。