莊士民，謝良恩，覃海源，鐘倩怡，王濤

1中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510065

2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 510063

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指原發(fā)灶最大直徑＜1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌。隨著超聲和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）在甲狀腺疾病診斷中的廣泛使用，PTMC的診斷率呈上升趨勢。在過去，大多數(shù)PTMC患者是經(jīng)良性甲狀腺疾病切除標(biāo)本后診斷出來的，如Graves病、濾泡腺瘤和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。盡管PTMC術(shù)后預(yù)后良好，但關(guān)于PTMC手術(shù)方式及術(shù)后管理仍存在一定的爭議。一般來說，臨床醫(yī)師選擇單純腺葉+峽部切除或甲狀腺全切除伴或不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。當(dāng)外科醫(yī)師選擇單純腺葉+峽部切除時，術(shù)前必須仔細(xì)評估伴對側(cè)葉微小癌的可能性。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為部分PTMC存在伴對側(cè)葉癌的可能，有研究認(rèn)為，伴對側(cè)葉癌可能影響PTMC患者的復(fù)發(fā)率和生存率，故建議甲狀腺全葉切除術(shù)。術(shù)前對側(cè)葉診斷陰性而術(shù)后病理診斷陽性的病例資料目前非常有限。根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，對于原發(fā)灶直徑＜4 cm的甲狀腺乳頭狀癌，特別是PTMC，可行甲狀腺單葉+峽部切除術(shù)。然而，部分PTMC同時伴對側(cè)葉微小癌，這類患者更適合接受甲狀腺全切除術(shù)，而不是僅僅甲狀腺單葉+峽部切除術(shù)。本研究分析了PTMC伴對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率及其臨床特征及PTMC患者術(shù)前伴對側(cè)葉微小癌的漏診率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2018年12月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院診斷為PTMC且行甲狀腺全切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為PTMC；接受甲狀腺全切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶直徑＞1 cm的甲狀腺癌患者；再次手術(shù)患者；臨床資料不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入420例PTMC患者。

1.2 觀察指標(biāo)

病理標(biāo)本常規(guī)切片，厚度為3 mm，由病理科醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議對所有的病理組織進(jìn)行診斷。所有患者均接受術(shù)前彩超檢查，評估是否伴有對側(cè)葉微小癌。統(tǒng)計患者的臨床資料，包括年齡、性別、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、包膜外浸潤情況、甲狀腺外浸潤情況、淋巴血管侵犯情況、多原發(fā)灶癌及對側(cè)葉微小癌情況等。多原發(fā)灶癌是指同側(cè)單腺葉內(nèi)有多個癌灶。對側(cè)葉微小癌定義為存在于甲狀腺雙側(cè)腺葉內(nèi)的甲狀腺微小癌。對側(cè)葉微小癌的診斷依賴于術(shù)前US-FNAB或術(shù)后病理標(biāo)本診斷。

PTMC伴對側(cè)葉微小癌的患者術(shù)前分為確診、懷疑、漏診3種類型。當(dāng)患者第1次就診即有雙側(cè)葉可疑結(jié)節(jié)時，進(jìn)行雙葉細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）檢查；當(dāng)患者已經(jīng)被診斷為單側(cè)葉PTMC時，再次應(yīng)用彩超評估對側(cè)葉情況，判斷是否有對側(cè)葉微小癌；當(dāng)患者有1個可疑的結(jié)節(jié)位于單側(cè)腺葉時，行腺葉懷疑結(jié)節(jié)FNAB檢查并應(yīng)用彩超評估對側(cè)葉情況。確診是指伴有對側(cè)葉微小癌且術(shù)前US-FNAB已經(jīng)明確診斷?？梢墒侵笇?cè)葉彩超特征低回聲、微鈣化、中央血流聚集征象、邊界不清、縱橫比大于1，提示惡性可能性大。漏診是指對側(cè)葉術(shù)前彩超檢查惡性特征不明顯或US-FNAB考慮良性，而術(shù)后病理證實為甲狀腺微小癌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC 患者伴對側(cè)葉微小癌的術(shù)前及術(shù)后診斷結(jié)果

420例PTMC患者中，術(shù)后病理證實108例（25.7%）患者伴有對側(cè)葉微小癌病灶。其中，85例（78.7%）患者術(shù)前US-FNAB確診對側(cè)葉微小癌，15例（13.9%）患者術(shù)前彩超懷疑對側(cè)葉微小癌，8例（7.4%）患者術(shù)前漏診而術(shù)后病理證實伴有對側(cè)葉微小癌。

2.2 PTMC 患者伴對側(cè)葉微小癌影響因素的單因素分析

對側(cè)葉陽性和陰性的PTMC患者的年齡、性別、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、包膜外浸潤情況、甲狀腺外浸潤情況及淋巴血管侵犯情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。對側(cè)葉陽性和陰性的PTMC患者的多原發(fā)灶癌情況和腫瘤原發(fā)灶直徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌影響因素的單因素分析（n=420）

2.3 PTMC 患者伴對側(cè)葉微小癌影響因素的Logistic 多因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)灶直徑＞5 mm是PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌的影響因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌影響因素的Logistic多因素分析（n=420）

3 討論

針對PTMC患者的手術(shù)方式及范圍目前仍無定論，文獻(xiàn)報道建議術(shù)前確診雙葉PTMC的患者行甲狀腺全切除術(shù)。PTMC的治療目前仍有爭議，有些情況下（如原發(fā)灶直徑≥1 cm、甲狀腺包膜外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、伴對側(cè)葉微小癌、年齡較大）可行甲狀腺全切除術(shù)，但這些適應(yīng)證不是絕對的?？紤]到存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的PTMC患者中選擇甲狀腺全切除術(shù)通常較單葉+峽部切除術(shù)更常見，除此之外，甲狀腺全切除術(shù)也為后續(xù)的放射性碘治療提供了機會，不必?fù)?dān)心伴對側(cè)葉微小癌的可能性，再者，在后續(xù)隨訪中更容易監(jiān)測甲狀腺球蛋白水平。文獻(xiàn)報道顯示，PTMC患者中伴對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率為17%～43%。相比另一些文獻(xiàn)中患者例數(shù)有限，或納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不明，或排除濾泡性甲狀腺癌患者，本研究顯示PTMC伴對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率為25.7%，且病例數(shù)量較多，納入標(biāo)準(zhǔn)明確，臨床一致性較好。

本研究納入的PTMC患者術(shù)前均行超聲檢查明確對側(cè)腺葉病灶情況，對側(cè)葉彩超懷疑結(jié)節(jié)存在惡性可能的患者進(jìn)行了甲狀腺全切除術(shù)。其中，一部分患者術(shù)前FNAB確診伴有對側(cè)葉微小癌，另一部分彩超懷疑惡性可能性比較大的患者術(shù)前未行FNAB檢查，而行甲狀腺全切除術(shù)，而彩超考慮良性結(jié)節(jié)的患者術(shù)前未行FNAB檢查。本研究中仍有部分PTMC患者伴有對側(cè)葉微小癌但術(shù)前未能通過US-FNAB診斷出微小癌，而術(shù)后病理結(jié)果顯示存在微小癌病變。本研究中，7.4%（8/108）的PTMC伴對側(cè)葉微小癌未被檢出，即表示若未選擇甲狀腺全切除術(shù)，微小癌的漏診率約為7.4%。

PTMC是一個重要的臨床問題，但對側(cè)腺葉漏診是另一個臨床問題。Baudin等報道手術(shù)范圍及多原發(fā)灶癌是PTMC的預(yù)后因素。甲狀腺微小癌多原發(fā)灶及最大直徑＞0.8 mm與臨床預(yù)后差有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)灶直徑＞5 mm和伴有多原發(fā)灶癌的PTMC患者出現(xiàn)對側(cè)葉微小癌的風(fēng)險分別高于腫瘤原發(fā)灶直徑≤5 mm和無多原發(fā)灶癌的患者；多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)灶直徑＞5 mm是PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌的影響因素（

P

＜0.05）。在一些高風(fēng)險PTMC患者中，甲狀腺全切除術(shù)可作為適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ?dāng)選擇單側(cè)葉+峽部切除時，臨床醫(yī)師需考慮伴有對側(cè)葉微小癌的可能性。Pitt等報道PTMC患者中對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率為26%，該研究結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)灶大小和多原發(fā)灶癌均是對側(cè)葉存在微小癌的重要因素，本研究結(jié)果與之相符。Koo等研究結(jié)果顯示，PTMC中對側(cè)葉微小癌的發(fā)生率約為16%，伴有對側(cè)葉微小癌或多原發(fā)灶癌的患者更易復(fù)發(fā)。Mazeh等研究認(rèn)為，PTMC伴有對側(cè)葉微小癌或多原發(fā)灶癌等同于直徑＞1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，因此建議行甲狀腺全切除術(shù)。

綜上所述，PTMC患者伴對側(cè)葉微小癌更傾向于原發(fā)灶直徑更大的患者中。對于原發(fā)灶偏大（直徑＞5 mm）或伴有多原發(fā)灶癌的PTMC患者，可能需要考慮PTMC伴對側(cè)葉微小癌的可能性，在一些高危患者中，選擇甲狀腺全切除術(shù)可能更為合適。