馬敏濤，謝晴，王文利，鄭小葉

西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院超聲科，西安 710018

小肝細胞癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）又稱早期肝癌，一般指肝細胞癌中單個腫瘤結節(jié)的最大直徑不超過3 cm或兩個腫瘤結節(jié)直徑之和不超過3 cm的肝癌，發(fā)病較早，臨床上常無明顯的肝癌癥狀或體征，且經過肝移植術、肝切除術和局部熱消融等治療方式往往可達到根治效果，患者生存時間長，復發(fā)率低。早期診斷是確保SHCC得到及時治療的基礎，因此，如何提高SHCC的檢出率是臨床關注的熱點。目前，關于SHCC的診斷手段較多，包括病理學診斷、甲胎蛋白水平檢測和動態(tài)影像學檢查等。二維超聲是SHCC的基本影像學檢查方式，臨床應用時間較長，但檢出率較低，往往需要借助其他手段聯(lián)合診斷。超聲造影是一種新型造影技術，可動態(tài)監(jiān)測SHCC病灶組織的血流動力學改變。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）因具有掃描速度快、層厚薄及靈敏度高的特點而逐漸被臨床及患者所接受。隨著臨床影像學技術的進步，超聲造影、增強MSCT等均在很大程度上降低了SHCC的漏診率和誤診率。本研究對二維超聲、超聲造影及增強MSCT對SHCC的診斷價值進行分析，旨在為SHCC的臨床診療提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2019年7月西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院收治的SHCC患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查確診；②接受二維超聲、超聲造影或增強MSCT檢查，行手術治療；③未行抗腫瘤治療；④臨床資料完整。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤；②伴有肝腎功能異常；③伴有各種急性疾病和慢性疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入85例SHCC患者，其中，男43例，女42例；年齡37～72歲，平均（51.35±3.37）歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲 儀器選擇美國GE公司生產的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)二維超聲探頭頻率為4.5 MHz。囑患者平躺，常規(guī)掃描，觀察肝臟大小、形態(tài)、包膜，隨后掃描橫切面、縱切面及斜切面，觀察病灶大小、范圍、數(shù)目、形態(tài)、內部回聲、邊界及包膜等情況。

1.2.2 超聲造影 儀器選擇美國GE公司生產的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)二維超聲探頭頻率為4.5 MHz。超聲造影劑選用意大利博萊科公司生產的注射用六氟化硫微泡。經常規(guī)超聲確定病灶位置后，選擇其最佳顯示切面固定探頭，切換至超聲造影成像模式。使用生理鹽水沖管，經外周靜脈注射造影劑。造影劑的劑量視患者體重而定，通常為0.01 ml/kg。觀察超聲造影模式下的病灶情況，記錄相關數(shù)據(jù)。超聲造影過程分為動脈相（5～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）3個時相。注射造影劑后，立即開啟計時器記錄開始增強時間、達峰時間和消退時間。

1.2.3 MSCT 采用西門子雙源螺旋CT機進行MSCT檢查，造影劑為碘海醇對比劑，選用Stellant型CT高壓注射器。掃描范圍為膈頂至肝臟下緣。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為280 mA，掃描層厚為5 mm，層距為5 mm，螺距為1.375 mm，薄層重建層厚為2 mm。先進行常規(guī)平掃，隨后選用高壓注射器注射非離子型造影劑進行動態(tài)增強掃描，劑量為75～85 ml，注射速率為2.5 ml/s。監(jiān)測腹主動脈，當CT值達到100 Hu后，進行動脈期（25～28 s）、門靜脈期（50～60 s）、平衡期（120 s）動態(tài)三期增強CT掃描。掃描完成后，將掃描后的圖像上傳至CT后處理工作站，進行多平面重建。

1.3 觀察指標

由2名及以上經驗豐富的高年資醫(yī)師對所得圖像進行分析，并統(tǒng)計結果。以病理學檢查結果為金標準，比較二維超聲、超聲造影及增強MSCT檢查診斷SHCC的靈敏度、特異度和準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方式對SHCC診斷價值的比較

以病理學檢查結果為金標準，二維超聲、超聲造影、MSCT檢查對SHCC的診斷符合率分別為84.71%（72/85）、92.94%（79/85）和 98.82%（84/85）。三種檢查方式對SHCC的診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ=11.828，P＜0.05）。二維超聲對SHCC的診斷符合率低于MSCT，差異有統(tǒng)計學意義（χ=11.209，P＜0.05）。超聲造影與 MSCT對SHCC的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ=3.725，P＞0.05）。

2.2 影像學表現(xiàn)

二維超聲檢查結果顯示，SHCC病灶呈圓形，病灶周圍肝實質光點粗糙，內部回聲增強，分布不均勻（圖1A），血管走向清晰度差。85例SHCC患者中，71例患者的病灶呈弱回聲，14例患者的病灶呈強回聲，病灶包膜完整，邊緣清晰。11例患者的病灶存在暗暈。

行超聲造影前，病灶可見點狀血流信號。注射造影劑后，62例SHCC患者的動脈相增強模式以高增強為主（圖1B、表1），門脈相、延遲相增強模式均以低增強為主，表現(xiàn)為“高-低-低”的快出快進模式；23例SHCC患者的動脈相增強模式以高增強為主，且強化的范圍逐漸向病灶中心擴展，門脈相、延遲相增強模式均為等增強，表現(xiàn)為快進慢出模式。

MSCT平掃的病灶呈卵圓形或圓形低密度或等密度影，邊緣整齊，邊界清楚，密度均勻或不均勻（圖1C）。MSCT動態(tài)增強掃描于動脈期明顯增強，呈高密度結節(jié)狀，病變周邊常伴有低密度環(huán)，為“暈車輪征”，在門脈期病灶呈不均勻等密度影（圖1D、表1）。門脈期呈輕度強化，延遲期掃描呈低密度改變。MSCT平掃結果顯示，85例SHCC患者中，病灶呈圓形者43例，病灶呈卵圓形者42例。增強MSCT掃描結果顯示，85例SHCC患者中，35例患者的病灶可見典型“暈車輪征”。

圖1 SHCC患者的典型MSCT和超聲圖

表1 MSCT和超聲造影診斷SHCC的不同時期增強表現(xiàn)

3 討論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，病死率較高。提高早期檢出率是提高原發(fā)性肝癌患者5年生存率的關鍵。SHCC屬于早期進展期肝癌，因此，早期診斷SHCC是臨床影像技術關注的重點。

隨著超聲技術的發(fā)展和普及，常規(guī)超聲已成為肝臟疾病的基礎篩查手段，通過常規(guī)超聲基本可發(fā)現(xiàn)具有SHCC臨床特征的異常圖像。暗暈是SHCC在常規(guī)超聲中的典型表現(xiàn)，且由于腫瘤包膜存在兩層結構，其內層富含纖維成分，而外層存在膽管結構，因此，內層厚度遠小于外層，這些征象對診斷早期SHCC均具有重要意義。此外，常規(guī)超聲還具有操作簡單便捷、經濟成本低等優(yōu)點，在基層醫(yī)療機構早期惡性腫瘤篩查中可發(fā)揮巨大作用。但受腹腔氣體的干擾，二維圖像無法完全清晰地顯示典型病灶。本研究結果顯示，二維超聲檢查對SHCC的診斷符合率遠低于超聲造影和增強MSCT檢查，因此，為了提高診出率，往往需進一步結合其他檢查。

近年來，隨著高分辨率實時超聲診斷儀性能的提高，新型超聲造影劑及成像系統(tǒng)的研究得到質的飛躍，超聲造影技術在臨床上占據(jù)重要地位。超聲造影檢查主要是通過觀察造影劑在瘤體內的分布及血液動態(tài)變化特征對SHCC進行診斷，“快進快出”作為其典型特征，在本研究結果中亦有所體現(xiàn)。本研究中，超聲造影對SHCC的診斷符合率為92.94%（79/85），提示該診療技術可彌補常規(guī)超聲在診斷SHCC方面的不足。此外，超聲造影檢查操作簡單，費用易于被患者接受，且造影劑具有安全、有效等優(yōu)點，因此，該診療技術具有較廣闊的應用前景。

MSCT是在常規(guī)CT的基礎上發(fā)展而來的一種影像學檢查方法，具有掃描速度較快、范圍廣、分辨率能更好地顯示圖像等優(yōu)點。通過MSCT后處理技術，可實現(xiàn)對病灶多平面重建、容積成像等，不僅可反映病灶更深層次的信息，還能反映病變的供血特征，大大提高對SHCC的檢出率。本研究結果顯示，MSCT檢查對SHCC的診斷符合率為98.82%（84/85），進一步提示了MSCT在早期SHCC中的診斷意義。此外，本研究中MSCT平掃成像以低密度改變?yōu)橹?，MSCT動態(tài)增強掃描于動脈期明顯增強，并表現(xiàn)出典型的“快進快出”強化特征，證明MSCT可為SHCC診斷提供價值較高的征象。

綜上所述，常規(guī)超聲可作為高危人群的定期篩查手段，但超聲造影和增強MSCT對SHCC的診斷效能較常規(guī)超聲高，對某些非典型特殊的SHCC患者，可采取聯(lián)合檢查的方式，從而提高檢出率。