孟昭偉

（陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252300）

腹腔鏡膽囊手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用率較高[1-2]。針對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，選擇適宜的麻醉藥物，可減少圍麻醉期患者不良反應(yīng)，對(duì)保證手術(shù)順利進(jìn)行具有重要意義[3]。右美托咪定為選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，可作用于外周、中樞α2受體，產(chǎn)生抗交感作用，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮的作用[4-5]。本研究旨在探討不同劑量的右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年11月在本院治療的80例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，隨機(jī)分為4組，各20例。對(duì)照組男13例，女7例；年齡20～65歲，平均年齡（39.52±5.02）歲；平均體質(zhì)量（64.72±4.16）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)4例。低劑量組男12例，女8例；年齡21～66歲，平均年齡（40.45±6.31）歲；平均體質(zhì)量（63.52±4.09）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)3例。中劑量組男14例，女6例；年齡18～67歲，平均年齡（39.91±4.67）歲；體質(zhì)量（65.72±4.99）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)2例。高劑量組男14例，女6例；年齡19～68歲，平均年齡（40.62±5.27）歲；體質(zhì)量（63.95±5.74）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)3例。4組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)腹腔鏡膽囊手術(shù)治療[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過(guò)敏、高血壓、惡性腫瘤、心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能異常等[7]。

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min 給予阿托品（天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020291，規(guī)格：0.5 mg×1 mL×10支），劑量0.5 mg，肌肉注射，麻醉前10 min 按照分組情況注射不同劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg），對(duì)照組給予0.9%氯化注射液（山東圣魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055535，規(guī)格：10 mL∶90 mg×5 支），低劑量組給予右美托咪定，劑量0.25μg/kg，中劑量組右美托咪定劑量0.50 μg/kg，高劑量組右美托咪定劑量1.00 μg/kg，進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020001，規(guī)格：20 g∶20 mg）靜脈注射，劑量0.04 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）靜脈注射，劑量1.5 mg/kg，舒芬太尼（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123147，規(guī)格：10 mL∶50 mg）靜脈注射，0.5 μg/kg，維庫(kù)溴銨（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067458，規(guī)格：4 mg×10 支）靜脈注射，0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后應(yīng)用氣管插管，機(jī)械通氣，CO2維持在35～45 mmHg，麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133079，規(guī)格：4 mg）0.025～0.100 μg/（kg·min）復(fù)合異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）0.060～0.200 μg/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前30 min，停止泵入右美托咪定，手術(shù)結(jié)束停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄4組患者誘導(dǎo)前5 min、用藥后10 min、用藥后60 min、拔管即刻患者心率HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。比較不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括口干、消化道反應(yīng)、體動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組HR、MAP 水平比較 用藥后10 min，中、低劑量組HR、MAP水平明顯低于誘導(dǎo)前5 min，高劑量組HR水平顯著升高（P＜0.05）。用藥后60 min，低劑量組血壓未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓，高劑量組HR 水平顯著下降，MAP 水平低于基礎(chǔ)水平（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，拔管即刻低劑量組血壓出現(xiàn)反跳升高（P＜0.05），高劑量組HR、MAP顯著下降（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 4組HR、MAP水平比較（±s）

表1 4組HR、MAP水平比較（±s）

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）組別對(duì)照組低劑量組中劑量組高劑量組對(duì)照組低劑量組中劑量組高劑量組例數(shù)2020202020202020誘導(dǎo)前5 min 85.62±5.1682.15±4.6378.67±6.5181.92±8.3692.51±6.7295.62±9.3190.36±6.6292.41±7.49用藥后10 min 72.42±5.4768.79±6.0160.31±5.2595.25±6.02101.68±12.3280.41±10.7867.35±6.49108.28±5.27用藥后60 min 74.51±4.5769.92±5.6159.77±6.4650.32±4.2596.73±7.8285.61±5.1366.37±4.9260.02±3.95拔管即刻90.62±12.3579.59±7.8370.14±4.2363.77±3.0895.31±10.36100.58±7.8380.32±6.0975.62±8.15

2.2 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低劑量、中劑量組（P＜0.05），低劑量、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)建立人工腹氣，腹腔壓力顯著提高，胸腔容積受到影響，高張力氣腹強(qiáng)烈刺激腹膜、膈肌，增加應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)過(guò)程中需要頭高腳低，也影響血容量[8-9]。因此，手術(shù)過(guò)程需要保證穩(wěn)定、適宜的麻醉深度，避免過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)保證術(shù)后蘇醒快，利于早期拔管[10]。

右美托咪定與其他同類(lèi)藥物比較，劑量依賴性更好，具有明顯催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，特別在催睡眠時(shí)間，可喚醒不妨礙呼吸功能，患者可被喚醒配合手術(shù)，緩解拔管期應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，右美托咪定劑量0.2～1.0 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜效果好，安全性較高。瑞芬太尼為μ 受體激動(dòng)劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果佳、便于調(diào)節(jié)等特點(diǎn)，為臨床常用麻醉鎮(zhèn)痛藥[13]。丙泊酚為新型靜脈麻醉藥，起效快、恢復(fù)快，兩種藥物符合麻醉，產(chǎn)生協(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示，用藥后10 min，中、低劑量組HR、MAP水平明顯低于誘導(dǎo)前5 min，高劑量組HR水平顯著升高（P＜0.05）。用藥后60 min，低劑量組血壓未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓，高劑量組HR水平顯著下降，MAP水平低于基礎(chǔ)水平（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，拔管即刻低劑量組血壓出現(xiàn)反跳升高（P＜0.05），高劑量組HR、MAP 顯著下降（P＜0.05）。低劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛效果欠佳，拔管期可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，高劑量組患者拔管即時(shí)指標(biāo)降低，這與劑量偏大相關(guān)。右美托咪定為劑量依賴性，劑量大時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但隨著劑量增加，呼吸頻率增加。高劑量組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于低、中劑量組，低、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，能降低消化道、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率，高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率較高，同劑量相關(guān)，右美托咪定降低交感神經(jīng)張力，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但劑量過(guò)大可引起心動(dòng)過(guò)緩[14]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊手術(shù)患者應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定可保證手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低拔管導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。