孟昭偉

（陽谷縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252300）

腹腔鏡膽囊手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，在臨床應(yīng)用率較高[1-2]。針對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，選擇適宜的麻醉藥物，可減少圍麻醉期患者不良反應(yīng)，對保證手術(shù)順利進行具有重要意義[3]。右美托咪定為選擇性α2腎上腺受體激動劑，可作用于外周、中樞α2受體，產(chǎn)生抗交感作用，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抗焦慮的作用[4-5]。本研究旨在探討不同劑量的右美托咪定復(fù)合丙泊酚和瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年11月在本院治療的80例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，隨機分為4組，各20例。對照組男13例，女7例；年齡20～65歲，平均年齡（39.52±5.02）歲；平均體質(zhì)量（64.72±4.16）kg；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級4例。低劑量組男12例，女8例；年齡21～66歲，平均年齡（40.45±6.31）歲；平均體質(zhì)量（63.52±4.09）kg；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級3例。中劑量組男14例，女6例；年齡18～67歲，平均年齡（39.91±4.67）歲；體質(zhì)量（65.72±4.99）kg；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級2例。高劑量組男14例，女6例；年齡19～68歲，平均年齡（40.62±5.27）歲；體質(zhì)量（63.95±5.74）kg；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級3例。4組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標準：患者均自愿參與并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，經(jīng)腹腔鏡膽囊手術(shù)治療[6]。排除標準：藥物過敏、高血壓、惡性腫瘤、心動過緩、甲狀腺功能亢進、肝腎功能異常等[7]。

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min 給予阿托品（天方藥業(yè)有限公司，國藥準字H41020291，規(guī)格：0.5 mg×1 mL×10支），劑量0.5 mg，肌肉注射，麻醉前10 min 按照分組情況注射不同劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg），對照組給予0.9%氯化注射液（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H20055535，規(guī)格：10 mL∶90 mg×5 支），低劑量組給予右美托咪定，劑量0.25μg/kg，中劑量組右美托咪定劑量0.50 μg/kg，高劑量組右美托咪定劑量1.00 μg/kg，進入手術(shù)室開放靜脈通路，常規(guī)生命體征監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)，咪達唑侖（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H61020001，規(guī)格：20 g∶20 mg）靜脈注射，劑量0.04 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）靜脈注射，劑量1.5 mg/kg，舒芬太尼（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123147，規(guī)格：10 mL∶50 mg）靜脈注射，0.5 μg/kg，維庫溴銨（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20067458，規(guī)格：4 mg×10 支）靜脈注射，0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后應(yīng)用氣管插管，機械通氣，CO2維持在35～45 mmHg，麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20133079，規(guī)格：4 mg）0.025～0.100 μg/（kg·min）復(fù)合異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）0.060～0.200 μg/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前30 min，停止泵入右美托咪定，手術(shù)結(jié)束停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 記錄4組患者誘導(dǎo)前5 min、用藥后10 min、用藥后60 min、拔管即刻患者心率HR、平均動脈壓（MAP）水平。比較不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括口干、消化道反應(yīng)、體動、心動過緩、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組HR、MAP 水平比較 用藥后10 min，中、低劑量組HR、MAP水平明顯低于誘導(dǎo)前5 min，高劑量組HR水平顯著升高（P＜0.05）。用藥后60 min，低劑量組血壓未達到標準血壓，高劑量組HR 水平顯著下降，MAP 水平低于基礎(chǔ)水平（P＜0.05）；與對照組比較，拔管即刻低劑量組血壓出現(xiàn)反跳升高（P＜0.05），高劑量組HR、MAP顯著下降（P＜0.05），見表1。

表1 4組HR、MAP水平比較（±s）

表1 4組HR、MAP水平比較（±s）

指標HR（次/min）MAP（mmHg）組別對照組低劑量組中劑量組高劑量組對照組低劑量組中劑量組高劑量組例數(shù)2020202020202020誘導(dǎo)前5 min 85.62±5.1682.15±4.6378.67±6.5181.92±8.3692.51±6.7295.62±9.3190.36±6.6292.41±7.49用藥后10 min 72.42±5.4768.79±6.0160.31±5.2595.25±6.02101.68±12.3280.41±10.7867.35±6.49108.28±5.27用藥后60 min 74.51±4.5769.92±5.6159.77±6.4650.32±4.2596.73±7.8285.61±5.1366.37±4.9260.02±3.95拔管即刻90.62±12.3579.59±7.8370.14±4.2363.77±3.0895.31±10.36100.58±7.8380.32±6.0975.62±8.15

2.2 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低劑量、中劑量組（P＜0.05），低劑量、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，低、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

腹腔鏡膽囊手術(shù)建立人工腹氣，腹腔壓力顯著提高，胸腔容積受到影響，高張力氣腹強烈刺激腹膜、膈肌，增加應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)過程中需要頭高腳低，也影響血容量[8-9]。因此，手術(shù)過程需要保證穩(wěn)定、適宜的麻醉深度，避免過度應(yīng)激反應(yīng)，同時應(yīng)保證術(shù)后蘇醒快，利于早期拔管[10]。

右美托咪定與其他同類藥物比較，劑量依賴性更好，具有明顯催眠、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，特別在催睡眠時間，可喚醒不妨礙呼吸功能，患者可被喚醒配合手術(shù)，緩解拔管期應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。文獻報道[12]，右美托咪定劑量0.2～1.0 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜效果好，安全性較高。瑞芬太尼為μ 受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果佳、便于調(diào)節(jié)等特點，為臨床常用麻醉鎮(zhèn)痛藥[13]。丙泊酚為新型靜脈麻醉藥，起效快、恢復(fù)快，兩種藥物符合麻醉，產(chǎn)生協(xié)同作用。

本研究結(jié)果顯示，用藥后10 min，中、低劑量組HR、MAP水平明顯低于誘導(dǎo)前5 min，高劑量組HR水平顯著升高（P＜0.05）。用藥后60 min，低劑量組血壓未達到標準血壓，高劑量組HR水平顯著下降，MAP水平低于基礎(chǔ)水平（P＜0.05）；與對照組比較，拔管即刻低劑量組血壓出現(xiàn)反跳升高（P＜0.05），高劑量組HR、MAP 顯著下降（P＜0.05）。低劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛效果欠佳，拔管期可導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，應(yīng)激反應(yīng)強，高劑量組患者拔管即時指標降低，這與劑量偏大相關(guān)。右美托咪定為劑量依賴性，劑量大時產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但隨著劑量增加，呼吸頻率增加。高劑量組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于低、中劑量組，低、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，能降低消化道、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率，高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率較高，同劑量相關(guān)，右美托咪定降低交感神經(jīng)張力，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但劑量過大可引起心動過緩[14]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊手術(shù)患者應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定可保證手術(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低拔管導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。