黃斌，斯韜，寧雪堅(jiān)

（廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545001）

胃癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，2015年我國(guó)胃癌發(fā)病67.91/萬(wàn)例，死亡49.80/萬(wàn)例，其發(fā)病率和死亡率位居第二，僅次于肺癌[1]。胃癌嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康，但由于其特異性癥狀少造成早期發(fā)現(xiàn)難，我國(guó)晚期胃癌患者比例高達(dá)60%～80%。晚期胃癌多伴有局部組織、淋巴結(jié)、臨近臟器的浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，在我國(guó)，胃癌確診時(shí)約30%的患者已發(fā)展為晚期而不能進(jìn)行外科切除[2]。以往患者常進(jìn)行全身化療，但療效不佳，不良反應(yīng)較多，患者耐受度差，造成治療困難。隨著技術(shù)的發(fā)展，介入治療（動(dòng)脈灌注化療）在晚期胃癌的治療中取得較好的效果。本研究前瞻性采用經(jīng)動(dòng)脈藥盒導(dǎo)管植入系統(tǒng)（port catheter system，PCS）區(qū)域灌注化療治療晚期胃癌，并與常規(guī)全身靜脈化療的治療方法進(jìn)行對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)兩種治療方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2019年9月經(jīng)胃鏡取活檢證實(shí)為晚期胃癌的患者60例（其中經(jīng)手術(shù)探查無(wú)法切除18例，經(jīng)B超、CT檢查證實(shí)無(wú)法切除42例），男32例，女28例；年齡34～82歲，平均（56.9±6.3）歲；中分化腺癌12例，低分化腺癌28例，未分化腺15 癌例，黏液腺癌5例；術(shù)前經(jīng)CT 和/或胃鏡超聲評(píng)估為Ⅲa 期24例，Ⅲb 期22例，Ⅳ期14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胃癌；AJCC 7th 2010分期在T3-4N1-3M0或TanyNanyM1（局限于腹腔、盆腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但病灶局限于腹腔、盆腔；醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，或手術(shù)無(wú)法根治性切除；預(yù)計(jì)生存期超過(guò)4個(gè)月；年齡18～75歲；PS評(píng)分≤2分；無(wú)化療禁忌證。

1.2 方法 對(duì)照組在常規(guī)抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上給予周圍靜脈給藥化療，化療藥物經(jīng)稀釋后靜脈輸液。觀察組藥盒植入采用經(jīng)皮股動(dòng)途徑，在DSA下，患者取仰臥位，全部患者均采用賽丁格爾法行經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺成功后，將導(dǎo)管置入腹腔動(dòng)脈造影，明確腫瘤的主要供血血管及腫瘤染色。后交換置入動(dòng)脈留置連接管，依癌灶主要區(qū)域置管于腹腔干、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈或腹腔干上方約2 cm，在距腹股溝穿刺點(diǎn)下方2 cm處皮膚作一長(zhǎng)約5 cm的橫形切口，鈍性分離皮下組織形成皮下囊腔，置入動(dòng)脈化療泵（法國(guó)貝朗），經(jīng)動(dòng)脈化療泵注入造影劑顯示留置管通暢，管頭位置未見移位，藥盒連接處無(wú)漏滲現(xiàn)象，后肝素鹽水注入動(dòng)脈化療泵?？p合皮膚切口完成化療泵植入術(shù)。術(shù)后化療應(yīng)用22G帶蝴蝶固定翼無(wú)損傷針（植入式給藥裝置專用針）經(jīng)皮穿刺化療泵硅膠面進(jìn)入化療泵腔內(nèi)。動(dòng)脈化療的mFOLFOX 6方案：OXA 80 mg/m2動(dòng)脈泵注2 h d1；CF 320 mg/m2動(dòng)脈泵注d1、d2；5-FU 320 mg/m2動(dòng)脈推注d1，5-FU 1900～2400 mg/m2持續(xù)動(dòng)脈泵注46 h；每2 周1 個(gè)周期。靜脈化療的mFOLFOX 6方案：OXA 100 mg/m2動(dòng)脈泵注2 h d1；CF 400 mg/m2動(dòng)脈泵注d1、d2；5-FU 400 mg/m2動(dòng)脈推注d1，5-FU 2400～3000 mg/m2持續(xù)動(dòng)脈泵注46 h；每2 周1 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 化療期間監(jiān)測(cè)患者肝功能、血象、甲胎蛋白、癌胚抗原、B超或CT常規(guī)隨訪，根據(jù)治療效果和血象、肝功能情況調(diào)整治療方案。療效指標(biāo)：治療前、每化療4個(gè)周期或治療后1個(gè)月檢查腹盆腔B超、CT/MRI，有條件者行PET/CT。近期療效采用實(shí)體瘤化療療效RECIST1.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：可見腫瘤完全消失，維持4周以上，無(wú)新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；腫瘤進(jìn)展（PD）：靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，及其絕對(duì)值增加至少5 mm，或出現(xiàn)新病變。臨床治療有效率=（CR+PR）/本組總例數(shù)×100%。生存質(zhì)量采用EORTC QLQ C30評(píng)價(jià)。分別在治療前、化療2個(gè)周期、化療4周期及治療結(jié)束共計(jì)4次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組完全緩解率、總有效率分別為13.3%和86.7%，高于對(duì)照組的0.0%、56.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of curative effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后6 個(gè)月，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%，顯著低于對(duì)照組的63.3%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組生存情況比較 觀察組患者24、30個(gè)月的生存率分別為86.7%、76.7%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的56.7%、36.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存期情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the survival time between the two groups[n(%)]

3 討論

目前，對(duì)于不能手術(shù)的晚期胃癌治療以化療為主，早在上世紀(jì)90年代已證實(shí)化療相對(duì)最佳支持治療可延長(zhǎng)局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）和中位總生存期（median overall survival，mOS）[3]。至今化療已經(jīng)有了20 多年的發(fā)展，藥物、方案均較前有了發(fā)展，但晚期胃癌化療后的mPFS 基本為5.3～5.8 個(gè)月，而mOS 基本為8.6～11.2 個(gè)月，且化療的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為25.0%～44.1%[4-8]。

近年來(lái)，介入治療（選擇性動(dòng)脈灌注化療）為晚期胃癌的治療提供新的方法與手段，取得良好的治療效果。研究表明，腫瘤對(duì)化療藥物的反應(yīng)存在劑量-反應(yīng)曲線，劑量越高，療效也越顯著[9]。若采用動(dòng)脈介入化療，將化療藥物通過(guò)腫瘤供血的動(dòng)脈直接注入，可避開肝臟首過(guò)效應(yīng)，使腫瘤局部的藥物濃度達(dá)到全身靜脈化療的4～6 倍以上，可提高化療療效。而經(jīng)腹腔動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈灌注化療藥物，使胃癌組織內(nèi)的藥物濃度遠(yuǎn)高于其他組織，藥效可提高20多倍，療效提高4～10倍，可有效的抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞[10]。選擇性動(dòng)脈灌注化療較靜脈用藥，血藥濃度不受血液再分布影響，高濃度藥物可經(jīng)供血?jiǎng)用}直接進(jìn)入靶器官，與全身靜脈化療相比，胃組織及周圍淋巴結(jié)的藥物濃度和作用時(shí)間治療效果明顯提高，并提高組織利用率。另外，由于腫瘤區(qū)域以外的正常組織內(nèi)藥物濃度較低，全身不良反應(yīng)顯著減少[11]。以往的區(qū)域動(dòng)脈灌注化療需反復(fù)穿刺，且無(wú)法持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的灌注化療藥物，胃癌的化療以鉑類及氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)，氟尿嘧啶類藥物血漿半衰期短，具有時(shí)間依賴性，若持續(xù)動(dòng)脈灌注化療，可提高療效。經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)（PCS）是采用經(jīng)皮穿刺的方法將留置管置入靶血管內(nèi)，并通過(guò)皮下隧道與埋植在皮下的藥盒連接，建立動(dòng)脈或靜脈內(nèi)長(zhǎng)期的給藥途徑。與手術(shù)PCS植入術(shù)相比，具有創(chuàng)傷少、操作簡(jiǎn)便、置管位置準(zhǔn)確和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可取代手術(shù)法PCS 植入術(shù)[12]。經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈插入藥盒系統(tǒng)不僅保留經(jīng)腹動(dòng)脈插管化療可反復(fù)、間斷或連續(xù)性給藥的優(yōu)點(diǎn)，且可滿足腫瘤對(duì)抗癌藥物濃度和接觸時(shí)間的依賴性，不增加患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率為86.7%，明顯高于對(duì)照組的56.7%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%，明顯低于對(duì)照組的63.3%；觀察組24、30 個(gè)月生存率分別為86.7%和76.7%，明顯高于對(duì)照組的56.7%、36.7%。說(shuō)明采用經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入術(shù)治療晚期胃癌，可一定程度提高胃組織及周圍淋巴結(jié)的藥物濃度和作用時(shí)間，并提高組織利用率，且在腹腔動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈注入化療藥物，化療藥物不僅可作用于腫瘤局部，還可部分分布于其他側(cè)枝血管，起到間接腹腔化療的作用，從而明顯提高治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。

綜上所述，對(duì)于失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期胃癌患者，PCS因具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、置管位置準(zhǔn)確、可提供靶器官長(zhǎng)期動(dòng)脈給藥途徑及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在提高晚期胃癌患者生存期和生活質(zhì)量方面較傳統(tǒng)的全身靜脈化療有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，可作為晚期胃癌患者的一種較好的微創(chuàng)治療選擇。