周海旺，陳新勝，杜思思，龔建中，程章，宋宏文，杜振繁

（湖北省鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000）

自2020年2月以來，少數(shù)COVID-19 患者因咽拭子檢測陽性再次入院的報道屢有出現(xiàn)[1-3]，有研究指出，核酸復(fù)陽的原因主要為病毒有持續(xù)、少量的存留[4]。如何應(yīng)對此類復(fù)陽患者目前尚無明確的臨床證據(jù)。2020年2月24日至2020年4月5日，鄂州市葛店COVID-19出院患者隔離點共接收出院隔離患者915例，隔離期間共有51例患者出現(xiàn)核酸復(fù)陽現(xiàn)象，復(fù)陽率為5.57%。針對此類患者，采取純中醫(yī)藥干預(yù)措施，探討其中醫(yī)病因病機與其關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月24日至2020年4月5日鄂州市葛店出院康復(fù)隔離點51例復(fù)陽患者，其中男31例，女20例；年齡17～76歲，平均年齡（47.75±15.46）歲；伴有高血壓、糖尿病及心肺等慢性疾病者7例；出院后1 周復(fù)陽者33例，出院后2周復(fù)陽者18例；住院期間屬重型者6例，危重型1例，普通型44例；家庭聚集性感染者28例，不明原因感染者23例，復(fù)陽患者性別及年齡分布，見圖1。

圖1 復(fù)陽患者年齡及性別分布Figure 1 Age and sex distribution of Fuyang patients

1.2 方法 參考關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》的解讀[5]，根據(jù)癥狀體征將51例復(fù)陽患者分為肺脾氣虛型和氣陰兩虛兩個基本證型，其中肺脾氣虛型41例，氣陰兩虛型10例。

1.2.1 中藥治療 肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。中藥顆粒劑：法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g、甘草6 g。

氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力、氣短、口干、口渴、心悸、汗多、納差、低熱或不熱、干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。中藥顆粒劑：南、北沙參各10 g、麥冬15 g、西洋參6 g、五味子6 g、生石膏15 g、淡竹葉10 g、桑葉10 g、蘆根15 g、丹參15 g、生甘草6 g。

中藥加減：苔黃膩者加黃芩10 g，竹茹15 g；納差者加焦三仙各6 g；寐差者加夜交藤15 g，合歡皮15 g；咽癢者加玉蝴蝶10 g；畏冷者加淡附片10 g。

每天1劑，分2次服用，每次以開水200 mL沖服，早晚各1次。

1.2.2 艾灸治療 取穴：中脘、關(guān)元、足三里。采用艾條溫和灸，每穴灸10～15 min，每天1 次。在醫(yī)護人員指導(dǎo)下患者自行施灸。以上治療每周為1 個療程，如核酸未轉(zhuǎn)陰，則繼續(xù)下一療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)癥狀指標 統(tǒng)計復(fù)陽及轉(zhuǎn)陰時的癥狀表現(xiàn)及例數(shù)，對轉(zhuǎn)陰后尚有癥狀的患者進行治療前后的癥狀VAS評分比較，VAS評分以之前24 h最嚴重程度為標準。

1.3.2 舌苔舌象變化 觀察復(fù)陽及轉(zhuǎn)陰時的舌象變化，包括舌色、舌體、舌苔。以淡紅舌薄白苔為正常舌象標準。

1.3.3 轉(zhuǎn)陰時間 每隔1周檢測2次核酸（咽拭子），2次核酸之間間隔24 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“±s”表示，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行t檢驗，非正態(tài)資料采用wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有的統(tǒng)計方法均采用雙側(cè)差異性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)陽患合并癥狀統(tǒng)計 治療后，存在≥3個癥狀患者數(shù)由19降至5例，同時無癥狀者增加至25例，見表1。

表1 復(fù)陽患合并癥狀統(tǒng)計Table 1 Statistics of concomitant symptoms of Fuyang patients

2.2 復(fù)陽及轉(zhuǎn)陰時單項癥狀病例數(shù)統(tǒng)計 通過中醫(yī)綜合治療，患者呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、咽部不適、胸悶、氣短）、消化系統(tǒng)癥狀（腹脹、便秘或腹瀉、納差）及其他癥狀（乏力、畏冷、頭暈）出現(xiàn)頻數(shù)減少，其中咳嗽由29例降至12例，失眠由20例降至8例，胸悶/胸痛降至11例，腹脹由13例降至4例，氣短由8例降至3例，便秘腹瀉、乏力、納差、畏冷頭暈等癥狀均有不同程度減少，見表2。

表2 復(fù)陽單項癥狀統(tǒng)計Table 2 Statistics of individual symptoms of Fuyang

2.3 轉(zhuǎn)陰時尚存癥狀治療前后VAS評分比較 51例復(fù)陽患者中，轉(zhuǎn)陰時不同程度存在胸悶/胸痛、咳嗽/咽部不適、失眠3 種癥狀，其他癥狀基本消失，且與治療前相比，治療后胸悶/胸痛、咳嗽/咽部不適、失眠VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 轉(zhuǎn)陰尚存癥狀治療前后VAS評分（±s，分）Table 3 Comparision of VAS score of remaining symptoms of negative conversion before and after treatment(±s,scores)

表3 轉(zhuǎn)陰尚存癥狀治療前后VAS評分（±s，分）Table 3 Comparision of VAS score of remaining symptoms of negative conversion before and after treatment(±s,scores)

癥狀胸悶/胸痛咳嗽和/或咽部不適失眠例數(shù)11128治療前3.42±1.002.46±0.883.38±0.52治療后1.83±0.841.15±0.372.38±0.52

2.4 復(fù)陽患者治療前后舌象變化 復(fù)陽患者治療前舌象以舌紅（58.82%），齒痕（52.94%），舌苔白膩（49.01%）為主，治療后舌象以舌紅（62.75%），苔薄白（68.63%）為主。其中齒痕舌消失（13例），膩苔減退（23例）為主要舌象改變，見表4。

表4 舌像變化Table 4 Tongue image change

2.5 轉(zhuǎn)陰時間 51例患者中，經(jīng)中藥、艾灸治療，1 周后轉(zhuǎn)陰者38例，占74.51%，2周轉(zhuǎn)陰者6例，占11.76%，3周轉(zhuǎn)陰者5例，占9.80%。剩余患者治療滿1 周仍未轉(zhuǎn)陰，后因隔離點撤除轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院改用中西醫(yī)結(jié)合治療，故未做跟蹤統(tǒng)計。

2.6 隨訪 51例患者出隔離點后的14 d，通過電話隨訪，均未出現(xiàn)復(fù)陽情況。

3 討論

3.1 復(fù)陽患者癥狀表現(xiàn) 本研究51例復(fù)陽患者中，無癥狀者為11例，其他40例患者存在胸悶、乏力、氣短、咳嗽、納差、腹脹、大便異常等癥狀，有21例表現(xiàn)為1～2個癥狀，其他19例表現(xiàn)為≥3個癥狀，單項癥狀中以咳嗽和/或咽部不適最常見，占29例，其次為失眠20例、胸悶/痛16例、腹脹13例，氣短、大便異常、乏力分別為8例、7例、6例，其他頭暈、畏冷、納差相對較少?？傮w以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及精神癥狀為主，與相關(guān)文獻[6]描述的普通恢復(fù)期患者基本一致。本研究復(fù)陽患者各項癥狀評分均在5分以下，癥狀程度明顯輕于急性發(fā)作期，提示，核酸復(fù)陽的機理仍是殘余病毒留存而非重新感染。通過治療前后對比發(fā)現(xiàn)，治療后，單個患者表現(xiàn)的癥狀數(shù)明顯減少，無癥狀者從11例上升為25例，≥3個癥狀出現(xiàn)者從19例下降為5例，治療前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各單項癥狀病例數(shù)較治療前亦有明顯下降，治療前后對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。排除樣本量太少的癥狀，治療后胸悶、咳嗽/咽部不適、失眠等殘余癥狀的VAS評分較治療前亦有明顯下降，提示中醫(yī)藥的干預(yù)能顯著治愈或減輕復(fù)陽患者的殘余癥狀。

3.2 舌象 “溫病重舌”，舌象在溫病中占有重要的意義。舌苔乃中氣上熏，胃津上朝，凝聚于舌，為脾胃功能的外候[7]，是反映中焦斡旋及正邪盛衰的重要指標。本研究中復(fù)陽患者舌色多表現(xiàn)為淡紅或紅色，鮮紅或紅絳舌僅1例，暗紫舌3例，提示余熱未清或傷陰的病機較少見，從舌體分析，胖大或/和齒痕舌多見，其中齒痕舌占27例，裂紋舌10例，提示脾虛濕滯占大多數(shù)，舌苔以膩（白、黃）苔多見，有38例，正常薄白苔為11例，無苔或少苔者僅2例，從舌苔分析，濕邪未盡人群較多見。綜合舌色、舌體及舌苔表現(xiàn)，推斷復(fù)陽人群的病機以肺脾氣虛，濕邪未盡為主要特征，陰虛病機則較少見?！皾駷殛幮?，易傷陽氣”，由此，亦可反向推斷出本地區(qū)COVID 患者發(fā)病是以“濕邪”為主要病機特征。隨著中藥和艾灸的干預(yù)調(diào)理，通過對比治療前后舌象的變化，胖大齒痕舌變少，膩苔由38例減為15例，均向正常薄白苔轉(zhuǎn)歸，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。齒痕舌及膩苔的改善表明通過治療，機體正氣逐漸恢復(fù)、余邪漸盡，間接提示舌苔變化與殘余病毒的清除率或有一定的相關(guān)性。

3.3 治療 本次COVID起病以寒濕疫為主，根據(jù)素體不同，又有化熱化寒之分，濕邪始終貫穿于疾病的全過程。濕為陰邪，易傷陽氣，故在恢復(fù)期患者中以肺脾氣虛者多見，陰傷者相對較少，同時，部分患者仍有余濕未盡。本組復(fù)陽患者中，根據(jù)癥狀體征分為肺脾氣虛者41例、氣陰兩傷者10例。在以關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》的解讀[5]中基礎(chǔ)方為前提，對于濕蘊化熱、余熱未盡見黃膩苔者，加黃芩、竹茹清熱化濕，濕濁滯于咽喉致咽部不爽者加玉蝴蝶利咽，夜寐差者加夜交藤、合歡皮解郁安神，納差者加焦三仙以助運化，陽氣受損者加淡附片以助陽，健脾、益氣、養(yǎng)陰、祛濕、清熱等，隨證治之，共奏良效。

寒濕疫，病性屬陰，最傷陽氣，艾灸能振奮陽氣，顧護人體一身之陽[8]?？紤]病毒的清除與機體免疫力密切相關(guān)，同時，為便于操作，本治療方案從提高免疫力角度選用中脘、關(guān)元、足三里3個穴位，關(guān)元、中脘屬任脈，足三里為胃經(jīng)要穴，三穴合用，能溫補元氣，調(diào)理脾胃，提升機體免疫力，有助于加速機體對病毒的清除。本研究中，氣陰兩傷型患者也采用了艾灸治療，并未見有上火等不良反應(yīng)的發(fā)生，可能與灸量溫和及中藥的協(xié)同作用有關(guān)。

3.4 轉(zhuǎn)陰時間 本研究復(fù)陽患者均未采用西藥抗病毒及對癥用藥等治療，數(shù)據(jù)表明，采用中藥和艾灸等純中醫(yī)治療，復(fù)陽患者的轉(zhuǎn)陰效果肯定，1 周轉(zhuǎn)陰率達74.51%，其他未轉(zhuǎn)陰者治療療程均低于2 周，其轉(zhuǎn)陰時間受條件限制（隔離點關(guān)閉轉(zhuǎn)入其他定點醫(yī)院）而難以繼續(xù)跟蹤統(tǒng)計。

COVID是一種全新的疾病，出院后復(fù)陽的機理尚無確切定論，其治療依據(jù)亦缺少權(quán)威臨床報道。在對隔離點復(fù)陽患者的管理中，根據(jù)中醫(yī)理論，通過對患者的癥狀、體征及舌象分析，結(jié)合“關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議（試行）》的解讀”[5]中恢復(fù)期中醫(yī)藥治療方案，將復(fù)陽患者分為肺脾氣虛和氣陰兩傷兩個基本證型，并根據(jù)具體病情適當加減，同時選用能有效提高免疫力的中脘、關(guān)元、足三里等穴位，加用艾灸療法。通過1～3周的治療，發(fā)現(xiàn)純中醫(yī)治療不僅能明顯改善咳嗽、胸悶等臨床癥狀，使舌象趨于正?；?，同時，51例患者中1 周內(nèi)轉(zhuǎn)陰者為74.51%，表明對于復(fù)陽患者，無論是消除殘余癥狀，還是促使核酸轉(zhuǎn)陰，中醫(yī)藥有重要作用。鑒于疾病的突發(fā)性和未知性，考慮倫理方面因素，本研究未設(shè)立對照組，因此，在判斷是否因治療轉(zhuǎn)陰還是自發(fā)轉(zhuǎn)陰方面，其邏輯的嚴密性尚存在一定的欠缺，對此不足，未來希望能有更多其他相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)來加以判斷和甄別。