王幼芳 王 芳

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)每年約新發(fā)120萬(wàn)例，死亡約50萬(wàn)例[1]。2018年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，乳腺癌預(yù)計(jì)在美國(guó)女性十大主要癌癥類型中為新發(fā)病例第一位[2]。我國(guó)國(guó)家癌癥中心《2019年全國(guó)最新癌癥報(bào)告》指出[3]，乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的腫瘤?；熓侵委熑橄侔┑闹匾侄?，但是化療引起的不良反應(yīng)及對(duì)疾病預(yù)后的不確定性使得乳腺癌患者存在不同程度的負(fù)性心理問(wèn)題。2016年，《中國(guó)腫瘤心理治療指南》[4]指出乳腺癌患者的焦慮、抑郁在心理問(wèn)題中占據(jù)主導(dǎo)地位。階梯式心理護(hù)理模式(Stepped Care Model，SCM)[5]是一種為患者提供三步以上、強(qiáng)度遞增的循證心理干預(yù)手段，干預(yù)措施從低強(qiáng)度、低成本開始。當(dāng)干預(yù)后患者仍存在或心理問(wèn)題加重時(shí)，給予更高強(qiáng)度措施，如認(rèn)知行為治療或藥物治療等。本研究以循證研究為依據(jù)，運(yùn)用階梯式心理護(hù)理模式對(duì)乳腺癌化療患者實(shí)施干預(yù)并評(píng)價(jià)應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年6月在我院腫瘤內(nèi)科進(jìn)行化療的乳腺癌患者共76例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查診斷結(jié)果為乳腺癌且進(jìn)行化療；年齡≥18歲；對(duì)自身診斷知情且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌晚期并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥；合并精神疾病者。76例患者均為女性，兩組研究對(duì)象一般資料對(duì)比見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具:①一般資料調(diào)查表，項(xiàng)目包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否飲酒、是否接受過(guò)乳腺癌手術(shù)、是否接受過(guò)卵巢切除、化療開始時(shí)間。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，包括14個(gè)條目，運(yùn)用所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0分為無(wú)癥狀，4分為癥狀極重。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：總分≥29分，為嚴(yán)重焦慮；≥21分，有明顯焦慮；≥14分，有焦慮；超過(guò)7分，可能有焦慮；小于7分，沒(méi)有焦慮。③采用漢密頓抑郁量表(HAMD)，本研究采用17個(gè)條目的評(píng)價(jià)量表，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為總分>35分，為嚴(yán)重抑郁癥；20～35分，為抑郁癥；8～20分，可能有抑郁癥；<8分，無(wú)抑郁。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)健康教育和心理護(hù)理，包括介紹乳腺癌相關(guān)治療及護(hù)理知識(shí)、化療飲食護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，正確指導(dǎo)其親屬與患者之間進(jìn)行良好的溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，出院后每周電話和微信隨訪，指導(dǎo)患者日常生活護(hù)理。

1.2.2.2 觀察組：在實(shí)施常規(guī)健康教育和心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，成立階梯式心理護(hù)理小組，小組成員包括專業(yè)心理咨詢師1名，具有5年以上腫瘤科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師1名，具有3年以上腫瘤科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且溝通能力較強(qiáng)的本科學(xué)歷護(hù)師3名。小組成員在干預(yù)實(shí)施前均進(jìn)行了包括量表的發(fā)放與回收、乳腺癌患者SCM方案的實(shí)施方法、乳腺癌患者的心理特征和影響因素等內(nèi)容的培訓(xùn)。具體干預(yù)方案如下：①觀察評(píng)估期，為期1周。患者入院時(shí)，按入院流程予常規(guī)健康教育，評(píng)估患者心理狀況并追蹤觀察負(fù)性心理狀況的改善情況，不進(jìn)行心理干預(yù)，向患者做好解釋和告知，1周后復(fù)評(píng)。此期由小組中的本科護(hù)師實(shí)施。②指導(dǎo)性自我管理期，為期2周。每周運(yùn)用循證的方法，通過(guò)微信或電話對(duì)患者進(jìn)行15分鐘左右的咨詢和指導(dǎo)，與患者共同探討目前存在的重要且可控制的問(wèn)題，如化療副作用的減輕的方法、人際社交活動(dòng)的重建等，再運(yùn)用基于問(wèn)題解決療法(PST)的明確問(wèn)題、設(shè)定目標(biāo)、運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法形成問(wèn)題解決方案、選擇最佳方案、實(shí)施方案、評(píng)估方案效果的六個(gè)步驟，協(xié)助患者解決問(wèn)題，給予患者支持，以此保持患者參與項(xiàng)目的積極性，2周后復(fù)評(píng)。此期由小組中的本科護(hù)師實(shí)施。③一對(duì)一健康指導(dǎo)期，為期4周。每周1次患者返院接受干預(yù)指導(dǎo)，每次45分鐘，內(nèi)容包括化療后的飲食指導(dǎo)、脫發(fā)的應(yīng)對(duì)、疼痛的緩解法、充足的睡眠和休息的保障、家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的獲得、PICC或輸液港管道的日常護(hù)理等，指導(dǎo)側(cè)重實(shí)用性，并運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言，幫助患者獲取相關(guān)知識(shí)和解決問(wèn)題的方法，改善其負(fù)性心理，提高生活質(zhì)量，4周后復(fù)評(píng)。此階段由小組中具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師實(shí)施。④專業(yè)心理干預(yù)期，為期4周。通過(guò)以上步驟的干預(yù)后，經(jīng)評(píng)估患者仍存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁負(fù)性心理問(wèn)題時(shí)，則進(jìn)入本期。在取得患者知情同意后，由小組中的心理咨詢主管護(hù)師協(xié)同護(hù)士長(zhǎng)，聯(lián)系精神科醫(yī)生，給予精神藥物治療，同時(shí)由專業(yè)的心理咨詢師介入，每周進(jìn)行1次為期45分鐘的心理治療，在此過(guò)程中，小組中的主管護(hù)師協(xié)助心理治療師對(duì)精神藥物的使用效果進(jìn)行檢測(cè)。此階段由專業(yè)的心理咨詢師實(shí)施，小組中具有心理咨詢師資質(zhì)的主管護(hù)師協(xié)助。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)照組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 見表2。

表2 對(duì)照組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 單位：分

2.2 觀察組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 見表3。

表3 觀察組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 單位：分

2.3 對(duì)照組、觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁得分及有效率比較 見表4。

表4 對(duì)照組、觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁得分及有效率比較

3.討論

3.1 心理干預(yù)對(duì)乳腺癌化療患者負(fù)性心理的作用 化療目前是摧毀癌細(xì)胞最常用的方式，但是化療會(huì)引起惡心、嘔吐、脫發(fā)、疲乏等副作用，在乳腺癌的病情共同影響下，將進(jìn)一步加重乳腺癌患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁成為乳腺癌患者在診療周期內(nèi)除實(shí)際病情外要面對(duì)的棘手問(wèn)題[6]。焦慮、抑郁的負(fù)性心理情緒通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，致使免疫系統(tǒng)T淋巴細(xì)胞、殺傷細(xì)胞減少，降低機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展[7]。表2、表3結(jié)果顯示，無(wú)論是一般的心理護(hù)理方式還是階梯式的心理護(hù)理，均可以減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理問(wèn)題，這與相關(guān)研究相似[8，9]，提示臨床護(hù)理人員對(duì)乳腺癌化療患者實(shí)施護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)多角度關(guān)注患者心理情緒，給予多途徑的支持性心理護(hù)理，引導(dǎo)患者表露正面積極的情感，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)，為患者提供更堅(jiān)固的支持系統(tǒng)，提高其生活質(zhì)量。

3.2 循證為基礎(chǔ)的SCM對(duì)乳腺癌化療患者負(fù)性心理的作用 SCM已經(jīng)被多項(xiàng)衛(wèi)生保健指南推薦，并應(yīng)用于用于很多醫(yī)學(xué)心理問(wèn)題，如戒煙、貪食癥和厭食癥、老年視力障礙患者的焦慮抑郁[10]等，均取得了積極的效果。Krebber等[11]對(duì)156名頭頸腫瘤和肺癌抑郁患者進(jìn)行平行隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)，對(duì)干預(yù)組實(shí)施循證支持的四步階梯式心理護(hù)理結(jié)果顯示，總體上干預(yù)組心理問(wèn)題恢復(fù)率顯著高于對(duì)照組。展陽(yáng)妮等[12]對(duì)86例有焦慮或抑郁情緒的頭頸腫瘤住院患者進(jìn)行對(duì)照干預(yù)研究，結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組焦慮抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，干預(yù)有效率顯著高于對(duì)照組，提示階梯式護(hù)理為指導(dǎo)的心理護(hù)理可有效改善頭頸腫瘤患者的焦慮、抑郁狀況。

本研究在循證的基礎(chǔ)上，把對(duì)患者的預(yù)評(píng)估作為干預(yù)的基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的反應(yīng)不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，實(shí)施個(gè)體化的心理護(hù)理。表4研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的焦慮得分(11.37±3.700)顯著低于對(duì)照組(14.05±4.600)，觀察組干預(yù)后的抑郁得分(14.89±6.190)也顯著低于對(duì)照組(19.26±6.911)，觀察組干預(yù)有效例數(shù)顯著高于對(duì)照組，表明以循證為基礎(chǔ)的階梯式心理護(hù)理模式可更有效地改善乳腺癌化療患者負(fù)性心理問(wèn)題。本研究的干預(yù)方案強(qiáng)調(diào)評(píng)估結(jié)果作為干預(yù)的證據(jù)，通過(guò)主觀與客觀評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)患者實(shí)施不同強(qiáng)度的干預(yù)措施，實(shí)施主體為護(hù)理人員；強(qiáng)調(diào)過(guò)程監(jiān)測(cè)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有治療進(jìn)展時(shí)及時(shí)改變干預(yù)策略和干預(yù)強(qiáng)度，并在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中鼓勵(lì)患者積極參與進(jìn)來(lái)，與干預(yù)人員一起探討現(xiàn)存的癥狀及不良反應(yīng)并予以解決，這種干預(yù)模式改變了臨床護(hù)士采用的普遍性勸慰或心理疏導(dǎo)方式，能更有效地改善乳腺癌化療患者的焦慮、抑郁問(wèn)題，從而提高機(jī)體應(yīng)對(duì)疾病的能力，更加提高患者的治療依從性。

4.研究展望

通過(guò)搜索文獻(xiàn)顯示，雖然有研究者將SCM應(yīng)用于酒精依賴、高血壓、急性心肌梗死等研究，但是較少應(yīng)用于乳腺癌化療患者，且SCM應(yīng)用時(shí)的治療步驟、增加強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)、人員專業(yè)水平等方面差異很大，因此無(wú)法將本研究的結(jié)果與相關(guān)的研究結(jié)果相比較。

SCM要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，以此為基礎(chǔ)實(shí)施干預(yù)。SCM對(duì)護(hù)士的心理專業(yè)技能和自身心理素養(yǎng)水平有較高的要求，這正是目前我國(guó)臨床護(hù)理人員欠缺的。因此，建議加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員心理學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和實(shí)踐考核，以此提高其臨床心理學(xué)素養(yǎng)。另外，本研究受研究時(shí)間和樣本量的限制，研究結(jié)果可能有一定的局限性，建議后續(xù)的研究擴(kuò)大研究樣本量，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建針對(duì)性的乳腺癌化療患者階梯式心理護(hù)理模型，更好地改善乳腺癌化療患者的心理問(wèn)題，提高其生活質(zhì)量。