陳玉蘭 朱粉花 王冬瓊 李姜園 段忠莉 段亞平

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃造瘺口等途徑插入胃或腸內(nèi),從管內(nèi)滴注要素飲食或流食,以保證患者能攝入足夠蛋白與熱量的方法[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體生理需要,在維持胃腸黏膜細(xì)胞的完整性、減少細(xì)菌移位、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境等的同時(shí),也存在著腸道并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥等不良反應(yīng),其中胃腸道并發(fā)癥最常見,發(fā)生率可到達(dá)20%～40%[2]。老年患者因疾病原因不能自主進(jìn)食、吞咽障礙、拒絕進(jìn)食等原因?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)不足，機(jī)體抵抗力下降，給臨床治療帶來很大困難，為給患者營(yíng)養(yǎng)支持常采用留置鼻飼營(yíng)養(yǎng)，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持作用至關(guān)重要。但由于飲食管理不當(dāng)易引起誤吸、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸。為管理好老年鼻飼患者的飲食，本文通過對(duì)干預(yù)組40例老年鼻飼患者飲食環(huán)節(jié)進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)管理，預(yù)防和減少了因喂養(yǎng)不當(dāng)而發(fā)生的并發(fā)癥，取得較理想的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2020年5月留置普通硅膠胃管患者80例，均為生活不能自理的長(zhǎng)期臥床、拒絕經(jīng)口進(jìn)食、吞咽障礙等需留置胃管進(jìn)行鼻飼的老年患者，排除胃癌、胃切除、胃腸造瘺、留置進(jìn)口胃管患者。最大年齡102歲，最小年齡62歲，平均年齡79歲；鼻飼留置時(shí)間<3個(gè)月者29例，≥3個(gè)月者51例；所有患者均患有5～12種不等的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組40例，男性15例，女性25例，年齡64～102歲，平均年齡(72.4±3.1)歲；對(duì)照組40例，男性19例，女性21例，年齡62～87歲，平均年齡(71.7±2.8)歲，兩組患者基本資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料：普通硅膠胃管。

1.2.2 更換時(shí)間：按照人民衛(wèi)生出版社出版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第六版規(guī)范：每月更換1次。

1.2.3 對(duì)照組：根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行早、中、晚各250ml鼻飼液一次性注入，每日補(bǔ)水3次，總量約750ml，按照鼻飼技術(shù)及操作規(guī)程進(jìn)行觀察護(hù)理。

1.2.4 干預(yù)組：實(shí)施細(xì)節(jié)管理措施。

1.2.4.1 每次鼻飼前了解有無胃潴留：當(dāng)胃潴留量<100ml可繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，>100ml應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，記錄胃潴留發(fā)生例數(shù)。鼻飼液控制溫度在38～42℃之間，過熱可致黏膜燙傷，過冷易致腹瀉，推薦操作者使用手腕內(nèi)側(cè)皮膚碰杯(碗)測(cè)溫比較合適，以皮膚不感覺燙為宜，此法可操作性強(qiáng)。

1.2.4.2 鼻飼液的量及補(bǔ)水的管理：根據(jù)個(gè)體情況制定喂養(yǎng)計(jì)劃，包括鼻飼流質(zhì)、補(bǔ)水的量、注入具體時(shí)間點(diǎn)位等個(gè)性化的鼻飼及補(bǔ)水安排表，貼于床頭溫馨提示牌內(nèi)便于參照?qǐng)?zhí)行及宣教，即：早、中、晚各250ml營(yíng)養(yǎng)液分兩次注入，每次125ml。餐后1.5～2h進(jìn)行鼻飼滴注補(bǔ)水，每次250ml溫開水，每日4～6次，每日總量約750ml。按照鼻飼技術(shù)及操作規(guī)程進(jìn)行觀察護(hù)理，對(duì)于個(gè)體需求大、消化能力強(qiáng)、年齡較小的老年患者，在量的掌握上可適當(dāng)放寬；對(duì)于病情變化快、危重期間的老年患者，可通過增加頻率，每次總量不超過100ml；當(dāng)發(fā)生返流誤吸及搶救時(shí)，立即停止鼻飼，主動(dòng)將已注入的鼻飼液抽出，并保持呼吸道通暢。

1.2.4.3 采取合適的體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵：能坐起的患者取坐位，頸部微向前屈，這樣容易引起吞咽反射，減少食物返流及誤吸。臥床患者床頭角度>30°是減少反流的最佳體位，用此體位可借重力作用加速胃排空，還可使口咽部的分泌物向咽部聚積，以刺激吞咽，減少口咽部感染的機(jī)會(huì)。鼻飼后保持該體位30min以上，此時(shí)間段內(nèi)不宜翻身、吸痰、搬動(dòng)患者，以利于食物消化，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。

1.2.4.4 鼻飼管末端的管理：注射器每次抽吸鼻飼液后將乳頭放入溫開水碗內(nèi)清理多余流質(zhì)，注食完畢后管道末端開口處仍存有少量鼻飼液，可將開放的管道末端放入剩余的溫開水內(nèi)清洗干凈，擦干放入專用袋內(nèi)管理，避免污染。

1.2.4.5 加強(qiáng)人員培訓(xùn)與溝通，提高對(duì)鼻飼飲食管理重視程度，加大對(duì)年輕護(hù)理人員及實(shí)習(xí)生鼻飼技術(shù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)和宣教力度，督促落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，記錄患者出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥：嘔吐、消化道出血、腹瀉、便秘的例數(shù)，發(fā)生堵管、肺部感染例數(shù)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

干預(yù)組發(fā)生胃腸道并發(fā)癥6例(15%)，無堵管現(xiàn)象，肺部感染2例(5%)，對(duì)照組發(fā)生胃腸道并發(fā)癥38例(95%)，堵管10例(25%)，肺部感染12例(30%)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組并發(fā)癥對(duì)比 單位：例

3.討論

老年患者人群特殊，存在吞咽困難、多種基礎(chǔ)疾病共存、衰弱、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少，胃腸蠕動(dòng)慢排空時(shí)間延長(zhǎng)等諸多問題。臨床上對(duì)于老年患者管飼量及溫度尚無明確統(tǒng)一的規(guī)范要求，由于注入流質(zhì)量過多，不能按常規(guī)量一次性注入200ml，病情變化時(shí)醫(yī)護(hù)之間需加強(qiáng)飲食信息交流，及時(shí)修改鼻飼量及注入時(shí)間，重視細(xì)節(jié)管理，避免造成管道污染等引起消化道不良反應(yīng)。其次，需要加強(qiáng)流質(zhì)溫度的管理，不同操作者由于個(gè)體差異或用手心掌握杯(碗)測(cè)溫，或?qū)⒈秋曇旱卧谑直成蠝y(cè)量溫度，因個(gè)人對(duì)溫度的感知力不同，造成鼻飼液過熱、過冷、推注時(shí)易引起不良反應(yīng)。在本次護(hù)理研究中，干預(yù)組患者發(fā)生肺部感染、胃腸道并發(fā)癥、堵管患者例數(shù)分別為2例、6例、0例，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為15%，肺部感染與嘔吐發(fā)生率均為5%；與對(duì)照組對(duì)比，嘔吐、堵管、肺部感染P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明措施干預(yù)有效。有報(bào)道稱患者所使用的胃管及控制鼻飼量、營(yíng)養(yǎng)液溫度的正確判斷,對(duì)減少胃潴留的發(fā)生具有積極作用[3]，可提高護(hù)理滿意度工作，與本研究結(jié)論基本一致。