陳 瑤 郭巧珍 陳 嵐

結(jié)腸鏡檢查是篩查、診斷、治療結(jié)腸病變的重要手段,其診斷準(zhǔn)確性和治療安全性與腸道清潔質(zhì)量十分相關(guān)[1]。結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的2個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為腺瘤檢出率和盲腸插管率，均與清腸質(zhì)量相關(guān)[2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3～5]，因腸道準(zhǔn)備不合格，腸腔殘留物覆蓋于腸黏膜表面會(huì)掩蓋病變部位，導(dǎo)致的漏診率高達(dá)34%；導(dǎo)致操作難度增加21.8%，盲腸插管率下降19.3%，明顯延長(zhǎng)操作時(shí)間；與合格腸道準(zhǔn)備相比，導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用增加，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院費(fèi)用分別增加了11.8%與21.5%。結(jié)腸鏡檢查大部分為門(mén)診患者，由于門(mén)診患者缺少醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)，腸道準(zhǔn)備效果常不理想[6]。紀(jì)麗等[7]調(diào)查了門(mén)診結(jié)腸鏡檢查366例患者發(fā)現(xiàn)，102例(占27.9%)腸道準(zhǔn)備不合格，高于國(guó)外研究[8～10]發(fā)現(xiàn)的15.0%～25.8%不合格發(fā)生率。項(xiàng)目管理是提升醫(yī)療質(zhì)量的一種方法，已經(jīng)成為健康照護(hù)工作的基本部分[11]。2019年3月開(kāi)始我科將項(xiàng)目管理理念運(yùn)用于提高門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備合格率的實(shí)踐中，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，分別選取2019年1月至2月在我科接受結(jié)腸鏡檢查的1000例門(mén)診患者作為項(xiàng)目管理實(shí)施前研究對(duì)象，2019年10月至11月在我科接受結(jié)腸鏡檢查的1000例門(mén)診患者作為項(xiàng)目管理實(shí)施后研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無(wú)認(rèn)知障礙及語(yǔ)言溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心力衰竭、高血壓、急性心血管疾病及肝腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 成立項(xiàng)目管理小組(項(xiàng)目啟動(dòng)階段)：小組成員為6名，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，5名護(hù)理骨干組成。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行組織管理，其他項(xiàng)目成員在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，共同制定實(shí)施策略，共同擬定項(xiàng)目管理計(jì)劃書(shū)、項(xiàng)目管理進(jìn)度計(jì)劃表。

1.2.2 腸道清潔度的調(diào)查(項(xiàng)目規(guī)劃階段)：具體方法為內(nèi)鏡醫(yī)生在退鏡時(shí)采用Boston腸道準(zhǔn)備量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)對(duì)觀察到的門(mén)診腸鏡患者的腸道清潔質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表是目前臨床上評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的常用量表。BBPS評(píng)分規(guī)則為：0分：腸腔內(nèi)有大量固體糞便，無(wú)法看清腸黏膜；1分：腸腔內(nèi)殘留糞便和(或)不透明液體，能看清部分腸黏膜；2分：腸腔內(nèi)殘留少量糞便和(或)不透明液體，能看清腸黏膜；3分：腸腔內(nèi)無(wú)糞便或不透明液體，能看清全部腸黏膜。由執(zhí)行操作的內(nèi)鏡醫(yī)生分別對(duì)右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸進(jìn)行評(píng)分，總分為3部分腸段評(píng)分之和(0～9分)。總分<6分或任1節(jié)段結(jié)腸評(píng)分<2分視為腸道準(zhǔn)備不合格[9]。項(xiàng)目管理小組成員與腸道準(zhǔn)備不合格的患者進(jìn)行溝通，并指導(dǎo)患者如實(shí)填寫(xiě)《門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格原因登記表》，登記表現(xiàn)場(chǎng)收回。

1.2.3 腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)宣教(項(xiàng)目執(zhí)行階段)：宣教內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備的重要性和必要性、飲食準(zhǔn)備、瀉藥服用方法、服藥后活動(dòng)方法和如何通過(guò)大便判斷腸道準(zhǔn)備合格要求。①?gòu)?qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的必要性和重要性：向患者解釋良好的腸道準(zhǔn)備是腸鏡成功的必要條件。腸道準(zhǔn)備不足會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間，增加操作風(fēng)險(xiǎn)且縮短了隨訪的間隔，且腸道準(zhǔn)備不充分時(shí)腺瘤檢出率較低，漏診率升高。通過(guò)宣教提高患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的重視程度。②飲食準(zhǔn)備：檢查前規(guī)范飲食管理能有效保證腸道準(zhǔn)備的規(guī)范落實(shí)，應(yīng)在檢查前2～3天進(jìn)食低纖維食品，檢查前1天進(jìn)無(wú)渣流食，檢查前1天晚餐禁食，注意防止低血糖發(fā)生。③瀉藥服用方法和注意事項(xiàng)：依照《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[12]制定口服瀉藥方案，具體方法為：a.聚乙二醇PEG電解質(zhì)散(舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清等)：腸鏡檢查前10小時(shí)服用PEG等滲溶液1L，30分鐘內(nèi)服完；檢查前4～6小時(shí)服用PEG等滲溶液2L，1小時(shí)內(nèi)服完。b.磷酸鈉鹽(今辰清)：對(duì)老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、肝硬化或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑者慎用。腸鏡檢查前10小時(shí)將45ml今辰清用1000ml溫開(kāi)水稀釋后服用，30分鐘內(nèi)服完；檢查前4～6小時(shí)將45ml今辰清用1000ml溫開(kāi)水稀釋后服用，30分鐘內(nèi)服完。服用瀉藥期間患者如有嚴(yán)重腹脹或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消失后再繼續(xù)服用，直至排出清水樣便，即可不再服用。無(wú)法耐受一次性大劑量者，可考慮分次服用，但盡量使清潔腸道時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。④指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)：于檢查前1天開(kāi)始每餐后步行30分鐘，每次1000～2000步；檢查當(dāng)日，每次服藥后步行1h，每次2000～3000步，可用運(yùn)動(dòng)手環(huán)或微信計(jì)步等工具記錄，并按右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸順序進(jìn)行腹部輕柔按摩，每次10～20min，以患者未感覺(jué)不適和心率未明顯增加為度。⑤將腸道清潔度合格與不合格示意圖印在《腸鏡檢查告知書(shū)》上，告知患者解的最后一次大便呈清水樣，即為腸道清潔度合格。

宣教形式包括口頭、書(shū)面、短信、視頻“四位一體”綜合宣教：①預(yù)約時(shí)預(yù)約人員根據(jù)瀉藥類(lèi)型，給患者做好口頭宣教，指導(dǎo)患者做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備。②細(xì)化新的紙質(zhì)檢查預(yù)約告知單，將檢查前的注意事項(xiàng)如飲食準(zhǔn)備、服藥方法等重點(diǎn)標(biāo)記。③施茜等[13]研究顯示，短信宣教可以提高患者對(duì)腸道準(zhǔn)備重要性的認(rèn)識(shí)，從而提高患者對(duì)腸鏡預(yù)約告知單上腸道準(zhǔn)備工作的依從性。我們利用短信平臺(tái)，在預(yù)約成功當(dāng)日、檢查前一日、檢查當(dāng)日依次為患者發(fā)送3次宣教短信，內(nèi)容涵蓋檢查前飲食要求、瀉藥服用方法、注意事項(xiàng)等。④根據(jù)瀉藥類(lèi)型、腸鏡檢查時(shí)間，制作腸鏡前腸道準(zhǔn)備視頻在候診大廳播放，指導(dǎo)患者觀看。

1.2.4 項(xiàng)目管理總結(jié)(項(xiàng)目收尾階段)：整理項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的資料，完善門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備管理制度、腸鏡檢查前飲食方案、腸鏡檢查前運(yùn)動(dòng)方案等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較項(xiàng)目實(shí)施前(2019年1～2月)和項(xiàng)目實(shí)施后(2019年10～11月)門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格的總?cè)舜伪壤?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2019年1月至2月共有300例門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格，占比30%，分析導(dǎo)致門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備不合格的主要原因有：患者不重視腸道準(zhǔn)備合格的重要性；患者文化程度不一，部分患者不能完全理解檢查前的各項(xiàng)宣教內(nèi)容；患者未按要求做飲食準(zhǔn)備，導(dǎo)致服藥前腸腔內(nèi)殘留物增多；口服瀉藥復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)味道較差，易造成患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者服藥依從性較差；在服藥后，為加快腸蠕動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，部分患者不知曉如何運(yùn)動(dòng)或未引起重視；患者認(rèn)為末次大便為殘?jiān)鼧右彩悄c道準(zhǔn)備合格，不知曉如何判斷腸道準(zhǔn)備是否合格；服完P(guān)EG至檢查時(shí)間間隔太長(zhǎng)；由于自身疾病原因，如便秘、腸梗阻等。

統(tǒng)計(jì)2019年10～11月1000例門(mén)診腸鏡患者，共有209例患者腸道準(zhǔn)備不合格，占比20.9%，與項(xiàng)目管理實(shí)施前相比，下降了9.1%,P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組差異性統(tǒng)計(jì)

3.討論

近年，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷遞增，病死率排名居惡性腫瘤的第3位，結(jié)腸鏡檢查目前被認(rèn)為是診斷結(jié)腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)它能夠直接準(zhǔn)確地觀察到結(jié)腸黏膜表面的情況。臨床上，結(jié)腸鏡的診療效果很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，充分的腸道準(zhǔn)備為腸鏡檢查的順利進(jìn)行提供了最基本的條件。

結(jié)腸鏡檢查中,大部分患者為門(mén)診患者，缺少醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)，患者不太重視腸道準(zhǔn)備的重要性；因文化程度不同，部分門(mén)診患者不能完全理解檢查前的各項(xiàng)宣教內(nèi)容；未按要求做飲食準(zhǔn)備，導(dǎo)致服藥前腸腔內(nèi)殘留物增多；口服瀉藥復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)味道較差，易造成患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)診患者服藥依從性較差；在服藥后，為加快腸蠕動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，部分門(mén)診患者不知曉如何運(yùn)動(dòng)或未引起重視；部分門(mén)診患者不知曉如何正確判斷腸道準(zhǔn)備是否合格，因此大量門(mén)診患者腸道準(zhǔn)備效果常不理想。2019年3月我科將項(xiàng)目管理理念運(yùn)用于提高門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備合格率的管理中，取得滿意效果。將項(xiàng)目管理理念運(yùn)用于醫(yī)院，具有很高的意義，能夠改善傳統(tǒng)管理模式的不足，使各項(xiàng)工作的開(kāi)展更盡然有序。本研究通過(guò)項(xiàng)目管理，完善了門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備管理制度，豐富了腸鏡檢查前宣教內(nèi)容，向患者詳細(xì)告知腸道準(zhǔn)備的重要性和必要性、飲食準(zhǔn)備、瀉藥服用方法、服藥后活動(dòng)方法和如何通過(guò)大便判斷腸道準(zhǔn)備合格要求；利用口頭、書(shū)面、短信、視頻“四位一體”多元化的綜合宣教方式，有效提高了患者按要求做飲食準(zhǔn)備、正確服用瀉藥及服藥后有效活動(dòng)的依從性，進(jìn)而有效提高了門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備合格率。項(xiàng)目管理實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)2019年10月至11月1000例門(mén)診腸鏡患者，共有209例患者腸道準(zhǔn)備不合格，占比20.9%，與項(xiàng)目管理實(shí)施前相比，下降了9.1%，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于患者未按要求做飲食準(zhǔn)備、未正確服用瀉藥、服藥后活動(dòng)不夠而分別導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不合格的人次比例也均有所下降，因未按要求做飲食準(zhǔn)備而導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不合格的比例由19.6%降為17.7%，因未正確服用瀉藥而導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不合格的比例由16.3%降為12.9%，因服藥后活動(dòng)不夠而導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不合格的比例由18.3%降為9.6%。

本研究將項(xiàng)目管理理念運(yùn)用于提高門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備合格率的管理中，有效提高了門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備合格率，為護(hù)理提供了一種有效的管理方法，但在實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題：部分患者因文字內(nèi)容繁瑣，無(wú)法辨別低纖維飲食、無(wú)渣飲食、半流食等；患者在家服藥期間遇到服藥后嘔吐、服藥后長(zhǎng)時(shí)間未排便、腸道清潔不良等異常情況時(shí)不知該如何處理等，后續(xù)研究將加強(qiáng)對(duì)這些問(wèn)題的探索，更大程度地提高門(mén)診腸鏡患者腸道準(zhǔn)備合格率。