孫愛民 尹 丹 馮 鵬※

2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出通過實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能。社區(qū)家庭醫(yī)生是由注冊全科醫(yī)生資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師為第一責任人，由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成團隊簽約服務(wù)，主要承擔社區(qū)居民的常見病多發(fā)病診治、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)、慢性病管理、健康管理等基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年6月北京市東城區(qū)3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的老年糖尿病患者160例，納入標準：①被診斷為1型或2型糖尿??；②年齡≥60歲；③居住在本社區(qū)；④自愿參與本研究。排除標準：①嚴重認知障礙者；②生活不能自理者；③不愿配合本研究。該臨床研究的實施符合《赫爾辛基宣言》和北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對研究的相關(guān)倫理要求,參與患者均對試驗過程完全知情同意。按照是否進行社區(qū)家庭醫(yī)生簽約將其分為試驗組和常規(guī)組各80例，兩組患者年齡、性別、病程等一般資料無明顯差異，見表1。

表1 患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)組實施常規(guī)社區(qū)干預(yù)，主要進行病情觀察、必要用藥指導(dǎo)和健康教育。

1.2.2 試驗組實施社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制管理模式，具體方法為：(1)建立健康檔案：患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，采集信息并建立健康檔案。(2)個體化健康教育：通過與患者進行面對面或電話溝通進行評估分析，依據(jù)患者文化程度、興趣、聽力及視力情況利用書籍、視頻、音頻等形式開展糖尿病健康知識宣教，進行認知干預(yù)，講解要求專業(yè)且通俗易懂，包括糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及用藥知識等，提高患者對糖尿病的認知。采用多媒體講座(每兩周一次)定期發(fā)放糖尿病宣傳手冊等方式開展健康教育，以提升患者理解性，加強認知。(3)心理干預(yù)：除門診常規(guī)診療外，定期進行電話及入戶隨訪，耐心傾聽患者的訴說，當發(fā)現(xiàn)其情緒有波動時并給予心理疏導(dǎo)。與患者家屬交流，建議建立良好的家庭氛圍，通過與患者多溝通鼓勵其樹立治療的自信心，提升患者治療配合度。(4)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體質(zhì)的不同，進行個體指導(dǎo)，制定科學(xué)的飲食計劃，嚴格控制患者體重，盡可能減少糖和動物脂肪的攝入量，保證營養(yǎng)均衡。(5)運動指導(dǎo)：根據(jù)FITT原則制定個體化運動方案如下：①低強度運動：有氧運動如慢跑、散步、太極拳等；②中強度運動：每周3～5次，每次30分鐘左右中等強度運動；③運動強度狀態(tài)：根據(jù)更替差異，運動以微微出汗為宜；④運動心率：最大心率=運動時脈率170-年齡，中等強度運動時，心率控制在最大心率的60%～70%為宜。⑤運動注意事項：不要在過饑或過飽時運動；避免單獨運動；避免運動損傷，如有不適，立即停止運動，必要時就醫(yī)；隨身攜帶糖尿病卡及糖果，如遇低血糖，立即給予口服補糖；運動時穿著舒適的鞋襪，避免腳部損傷，降低糖尿病足的發(fā)生。(6)應(yīng)急原則：提前宣教用藥過程中可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者處理原則及堅持用藥的重要性，告知患者不可擅自停藥或中途自行換藥或調(diào)整藥物劑量，以保持用藥效果。(7)群體支持：建立患者微信群，對患者的不良的生活習(xí)慣和行為方式給予全程干預(yù)，鼓勵病友參與互動、互相監(jiān)督。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 評價指標

1.3.1 血糖情況：評價干預(yù)前和干預(yù)后3個月的患者空腹血糖、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白情況。

1.3.2 生活質(zhì)量：在干預(yù)前后分別采用生活質(zhì)量評價量表(the MOS item short from health survey,SF-36)評價兩組患者生活質(zhì)量,評價指標包含生理功能、生理職能、社會功能、情感職能、精力、精神健康、軀體疼痛與總體健康狀態(tài)8個維度,各維度得分為0～100分，得分愈高，生活質(zhì)量愈好[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料如滿足正態(tài)分布用(均數(shù)±標準差)表示，采用配對t檢驗；如不滿足正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)來表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 干預(yù)前兩組血糖水平指標無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，試驗組各血糖指標降低程度更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

2.2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后試驗組在軀體功能、總體健康、精力、情感職能、社會功能、精神健康等方面評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3.討論

在糖尿病病程進展中，血糖水平持續(xù)升高會對神經(jīng)及血管造成損傷，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病、心腦血管疾病、下肢血管病變等。治療糖尿病首要目標是對患者血糖水平嚴格控制[2]。糖尿病患者除常規(guī)藥物治療外，還需通過規(guī)范管理提高自我管理能力。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白和生活質(zhì)量評分均優(yōu)于常規(guī)組，說明通過社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制管理模式,能夠改善糖代謝指標,提高糖尿病患者治療療效和生活質(zhì)量。家庭醫(yī)生簽約制通過成立以簽約醫(yī)生為第一責任人的團隊，為患者提供全面持續(xù)高效的健康服務(wù),充分發(fā)揮全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員的力量,為社區(qū)糖尿病患者提供健康保障。通過家庭醫(yī)生簽約制強化社區(qū)糖尿病管理模式,基于醫(yī)患信任而建立簽約,開展連續(xù)個體化管控措施。強化教育工作,引導(dǎo)家人協(xié)同參與,有利于血糖的控制,最大限度地減少因血糖波動而產(chǎn)生的危害。簽約團隊全程跟蹤有利于提高患者就醫(yī)信心,加強溝通與配合,對疾病控制起到積極作用，以社區(qū)醫(yī)療為起點，家庭為單位，將醫(yī)療專業(yè)從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，最終建立起一個覆蓋范圍廣、效益高、成本低的糖尿病衛(wèi)生服務(wù)體系，真正發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的居民健康守護人職責[3]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約制管理模式可改善社區(qū)老年糖尿病患者血糖水平，提高生活質(zhì)量，值得進一步在社區(qū)推廣。本文局限性為僅納入3個社區(qū)，樣本量偏小，日后擴大樣本量以及落實國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作通知的要求，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，將是日后研究的方向。