李德坤 劉珍凱 余錦強 楊 芳 汪 艷 穆迎濤

急性淚囊炎是眼科常見的急癥,女性的發(fā)病率高于男性[1],是在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上由于免疫力下降或者細菌感染性較強，導(dǎo)致淚囊區(qū)以及周圍組織發(fā)生的急性化膿性炎癥反應(yīng)，若處理不及時或不恰當(dāng)，很容易引起眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染，甚至危及生命[2]。其致病菌是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌或者少見的白色念珠菌[3]。急性淚囊炎傳統(tǒng)治療為全身及局部足量應(yīng)用抗生素以有效控制炎癥，若控制不佳會形成膿腫，須切開排膿，置入引流條，炎癥消退后按慢性淚囊炎行皮膚切開排膿或外入路鼻腔淚囊吻合術(shù)[4]。因此，急性淚囊炎傳統(tǒng)治療具有治療過程長、花費高、患者痛苦、復(fù)發(fā)率高等特點，是眼科難治的一類急癥[5]，且手術(shù)后面部皮膚遺留瘢痕，給患者特別是女性患者造成巨大的心理負擔(dān)[6]。因此，能使患者對美觀的滿意率提高的手術(shù)方法才是治療急性淚囊炎的理想手術(shù)方法[7]。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)不僅填補了傳統(tǒng)治療的不足，還解決了患者皮膚疤痕的問題?，F(xiàn)將近來本病的手術(shù)治療效果匯報如下。

1.資料和方法

1.1 資料收集 收集2019年1月至2020年6月在十堰市人民確診并行鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)的急性淚囊炎患者，共24例(24眼)，年齡38～72歲，男性6例，女性18例，發(fā)病1～7d，平均3.5d，均排除手術(shù)禁忌。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：入院后予以血常規(guī)、空腹血糖、凝血功能、術(shù)前4項、淚囊造影、鼻部CT等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。所有患者入院后常規(guī)全身使用抗生素靜脈滴注2d;局部使用左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d;鼻部予以鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴鼻。入院第3天予以手術(shù)治療。②手術(shù)方法：患者取仰臥位，全身麻醉用藥后常規(guī)消毒鋪巾，腎上腺素棉片收縮術(shù)側(cè)鼻黏膜；沿中鼻甲前緣附著點上方約8mm做弧形切口，形成一黏膜瓣；暴露淚頜縫，以淚頜縫為標(biāo)志用IPC動力系統(tǒng)粗磨，磨薄上頜骨額突，用咬骨鉗咬除磨薄處骨質(zhì)，造一直徑約1cm大小骨孔，暴露淚囊；淚小點擴張器擴張并成形淚小點，經(jīng)上淚小點置入探針，撐起淚囊壁，近上緣弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，形成一黏膜瓣；靠近淚囊造瘺口，開放前組篩竇。取人工淚管1根，兩端分別自上、下淚小點置入淚道，自淚囊造瘺口引出，兩端打結(jié)；造瘺口周圍填充吸收性明膠海綿，見瘺口形成良好；內(nèi)窺鏡直視下吸干凈鼻腔積血，檢查有無出血；將塊狀吸收性明膠海綿放置在吻合瓣和鼻中隔間保護吻合瓣，術(shù)畢鼻腔填塞涂布曲安奈德與慶大霉素注射液的合適大小膨脹止血海綿。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎。術(shù)后處理及觀察：術(shù)后患者保持半臥位，予以全身抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，口服止血藥物。術(shù)后第2天查看患者出血、皮膚顏色以及患者自覺癥狀等。術(shù)后第1周(第7天)予以鼻內(nèi)鏡下鼻腔換藥，以及沖洗淚道1次。第2周、第4周各復(fù)查1次，每次均觀察淚囊區(qū)皮膚顏色的變化。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①療效評價：治愈：紅腫消失，無流淚、流膿，淚道沖洗通暢，內(nèi)窺鏡下見淚囊造瘺口清晰。好轉(zhuǎn)：紅腫消失，偶有流淚，淚道沖洗通暢或有少量反流，內(nèi)窺鏡下見淚囊造瘺口不清晰，或狹窄，或有增殖。未愈：偶有紅腫，流淚，淚道沖洗不通暢，內(nèi)窺鏡下見淚囊造瘺口不見或閉鎖。②外觀評價：外觀美觀：雙側(cè)皮膚對稱，無明顯瘢痕及色素沉著；影響美觀：雙側(cè)皮膚不對稱，有瘢痕或是色素沉著。

2.結(jié)果

所有病例術(shù)后第1天淚囊區(qū)紅腫痛明顯減輕，無明顯包塊;術(shù)后第3天紅腫痛消失;術(shù)后第7天，換藥見淚道置管在位，造瘺口大小合適，上皮化可，沖洗通暢，未見異常分泌物，鼻腔內(nèi)少量血痂，皮膚色澤正常、無紅腫;術(shù)后第2周及第4周復(fù)查，均見置管在位，造瘺口上皮化良好，造瘺口大小合適，淚道沖洗通暢。隨訪6個月，患者均無明顯流淚、流膿、紅腫，沖洗通暢，未見明顯異常分泌物，拔除置管。拔管后1個月復(fù)查，有1例患者(該患者有慢性淚囊炎反復(fù)發(fā)作病史)造瘺口阻塞，沖洗不通暢。本文觀察病例的治療有效率為95.83%(23/24)，無效率為4.16%(1/24)，患者皮膚滿意度為100%。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

3.討論

急性淚囊炎是眼科急癥，通常是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌或白色念珠菌感染引起，如果治療不及時或處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致炎癥擴散，引起顱內(nèi)感染、眶蜂窩織炎等嚴(yán)重病癥。傳統(tǒng)治療存在療程長、患者痛苦大、反復(fù)發(fā)病等問題。目前內(nèi)窺鏡廣泛應(yīng)用于淚囊及眼眶疾病，包括急性淚囊炎、慢性淚囊炎、淚囊黏液囊腫、淚囊腫瘤及眼眶部腫瘤等，鼻內(nèi)窺鏡下治療淚囊及眼眶疾病已發(fā)展為臨床治療的主流，它不僅具有微創(chuàng)、高效、安全等特點，還可消除外入路手術(shù)出現(xiàn)的皮膚疤痕問題，把美留給了患者[8～10]。羅興華教授于2005年開展并報道了鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊眼的研究，有效率達92%[2]。吳文燦教授于2007年呼吁轉(zhuǎn)變和接受急性淚囊炎實施鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的治療觀念[11]。Madge等進行的多中心研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔淚囊吻合術(shù)治療急性淚囊炎成功率達94.4%[12]。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)較外路鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)時間短、出血少、成功率高、無瘢痕、患者滿意度高，已經(jīng)成為淚囊炎的常規(guī)首選術(shù)式[13]，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療淚囊炎具有明顯優(yōu)勢[14]。崔偉等經(jīng)過臨床實踐后也認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已經(jīng)成為淚囊炎的常規(guī)首選術(shù)式[15]。

通過回顧發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)不僅能快速控制炎癥，降低炎癥擴散的風(fēng)險，減少患者痛苦，減少住院日，避免淚囊區(qū)的瘢痕，易被廣大年輕患者接受，還能最大限度地降低對淚道系統(tǒng)的創(chuàng)傷，保護了淚道系統(tǒng)的生理功能，可及時發(fā)現(xiàn)鼻腔的異常情況，大大提高了手術(shù)成功率。綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合治療急性淚囊炎是易被接受、成功率高、值得推廣的一種手術(shù)方式。