楊 鋒 李映華 吳文華

老年人由于機(jī)體功能逐漸減弱，且諸如骨質(zhì)疏松等骨科疾病患病率的持續(xù)增多，使得其發(fā)生股骨骨折的概率隨之升高。需要指出的是，因老年人對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性差等因素影響，許多高齡骨折患者選擇保守治療，而非積極手術(shù)治療[1]。因保守治療是一種非主動(dòng)積極的治療，多數(shù)患者出院后恢復(fù)速度緩慢，需長(zhǎng)期臥床，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎等，因而對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。在綜合考慮高齡股骨骨折患者身體狀況、手術(shù)、麻醉耐受性等情況后，主動(dòng)積極地予以手術(shù)治療，術(shù)后患者多數(shù)預(yù)后好，能早期下床活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)，獲得更好預(yù)后，提高生活質(zhì)量及術(shù)后存活率。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究針對(duì)我院收治的75歲及以上老年股骨骨折患者行手術(shù)治療，并與保守治療做比較，評(píng)定其效果，現(xiàn)就此探討如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 2018年8月至2020年8月，選取來(lái)我院接受治療的股骨骨折患者，共計(jì)60例，依據(jù)治療方法不同將其分成兩組。對(duì)照組(保守治療)30例患者中，年齡75～87歲，平均(81.26±3.09)歲，男性18例，女性12例，骨折類型：股骨頭骨折1例，股骨頸骨折6例，股骨粗隆間15例，股骨干骨折8例；骨折原因：車禍傷11例，墜床傷8例，滑倒或者絆倒11例。觀察組(手術(shù)治療)30例患者中，年齡75～87歲，平均(81.14±3.05)歲，男性17例，女性13例，骨折類型：股骨頭骨折1例，股骨頸骨折10例，股骨粗隆間骨折16例，股骨干骨折3例；骨折原因：車禍傷10例，墜床傷7例，滑倒或者絆倒13例。兩組上述數(shù)據(jù)經(jīng)綜合比對(duì)，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均≥75歲；②意識(shí)清晰，認(rèn)知正常；③經(jīng)影像學(xué)檢查(X線攝片)檢查確診；④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎蹏?yán)重感染；④嚴(yán)重臟器功能異常。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施保守治療，行皮牽引或者髖屈膝90°位股骨髁上骨牽引，待3～4周后，改為單髖人字石膏固定，指導(dǎo)骨折完全愈合；在固定期間內(nèi)，引導(dǎo)、輔助患者實(shí)施股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

1.2.2 觀察組：腰麻或者全麻下實(shí)施雙極人工股骨頭生物固定型人工半髖關(guān)節(jié)假體固定、PFNA內(nèi)固定等。①雙極人工股骨頭生物固定型人工半髖關(guān)節(jié)假體固定。輔助患者行健側(cè)臥位，采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式，將皮膚、皮下組織及臀筋膜逐一切開(kāi)，然后將外旋小肌群、關(guān)節(jié)囊切斷，沿骨折線把股骨頭取出，并使截骨線內(nèi)側(cè)稍高于小轉(zhuǎn)子(1.5cm)，截除股骨外側(cè)，擴(kuò)髓且試模之后于C臂機(jī)輔助下明確位置與大小，若都滿意后用生理鹽水、碘伏對(duì)切口進(jìn)行沖洗，安裝假體，予以復(fù)位。在手術(shù)中，對(duì)雙下肢長(zhǎng)短進(jìn)行比較，使其一致，并對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如果松緊適中，且沒(méi)有出現(xiàn)脫位征象，便可徹底止血，對(duì)外旋肌群重建，逐層縫合；術(shù)腔通常不進(jìn)行負(fù)壓引流。②PFNA內(nèi)固定術(shù)。行腰硬聯(lián)合麻醉，于髖外側(cè)處作一個(gè)切口，顯露股骨大粗隆部的頂點(diǎn)；在C型臂X線機(jī)直視下，對(duì)患肢實(shí)施牽引，使之外展30°復(fù)位，復(fù)位滿意后在大轉(zhuǎn)子的正上方作一斜向的切口(5cm)，暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。再于大轉(zhuǎn)子尖端約1/3處作一開(kāi)口，C臂透視下向髓腔中置入導(dǎo)絲，后沿導(dǎo)絲置入PFNA主釘，在導(dǎo)向器輔助下打入螺旋導(dǎo)片，透視明確刀片位置，然后將其鎖定，置入遠(yuǎn)端鎖定。最后沖洗切口，置入負(fù)壓引流管，逐層將切口縫合。③鋼板內(nèi)固定術(shù)。切口暴露、手術(shù)體位同上，于骨折近端股骨前內(nèi)側(cè)作一小切口(1.5cm)至骨膜外，于皮下深筋膜與骨膜間利用骨膜剝離器將皮下隧道分離，后于C型臂X線機(jī)輔助下實(shí)施牽引間接復(fù)位，滿意后用皮克氏針對(duì)骨折斷端進(jìn)行臨時(shí)固定。選擇鎖定加壓鋼板，帶鎖導(dǎo)向器將鋼板近端固定，經(jīng)隧道穿到骨折部位，在推進(jìn)鎖定加壓鋼板時(shí)，對(duì)抗?fàn)恳⊥?，維持復(fù)位。針對(duì)開(kāi)放性骨折，先清創(chuàng)，后鋼板固定。術(shù)后口服塞來(lái)昔布(200mg，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格0.2g)鎮(zhèn)痛，1次/d。術(shù)后12h時(shí)，皮下注射低分子肝素(0.4ml)，連續(xù)5d后，改為利伐沙班(口服，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格10mg)，每次10mg，每日1次，連續(xù)5周，預(yù)防深靜脈血栓(DVT)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組生活質(zhì)量、并發(fā)癥、Harris評(píng)分及存活率。①生活質(zhì)量：治療6個(gè)月后，用36條目簡(jiǎn)明健康量表(SF-36)評(píng)定[3]，此量表內(nèi)容有社會(huì)功能、軀體功能、角色功能及總體健康等，各項(xiàng)分值都為100分，分值與對(duì)應(yīng)指標(biāo)生活質(zhì)量之間正相關(guān)。②并發(fā)癥:如褥瘡、墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂等。③Harris評(píng)分[4]：治療6個(gè)月后，對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，一般：70～79分，差：<70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文中數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0軟件處理分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示組間差異明顯。

2.結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 觀察組患者的總體健康、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能評(píng)分與對(duì)照組進(jìn)行比較均顯著偏高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 單位：分

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，與對(duì)照組相比顯著偏低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 單位：例(%)

2.3 兩組Harris評(píng)分及存活率對(duì)比 觀察組Harris評(píng)分優(yōu)良率、存活率相比對(duì)照組均顯著偏高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Harris評(píng)分及存活率對(duì)比 單位：例(%)

3.討論

有報(bào)道[5]指出，在患骨質(zhì)疏松性髖部骨折的老年患者中，約有11%會(huì)在30d內(nèi)死亡，而20%～30%會(huì)在1年內(nèi)死亡。針對(duì)老年股骨骨折患者臨床采用保守治療或手術(shù)治療。保守治療恢復(fù)速度慢，患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，因而容易引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，還有著比較低的存活率及較高的死亡率[6，7]。手術(shù)治療能夠減少由于長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)而帶來(lái)的各種并發(fā)癥，降低病死率，還有助于患者預(yù)后的生活質(zhì)量、自理能力的提高[8]。

股骨骨折有較多類型，如股骨粗隆間骨折、股骨頭、股骨頸及股骨干骨折等，由于此部位比較特殊，當(dāng)發(fā)生骨折后容易出現(xiàn)骨不連或者股骨頭缺血壞死等情況，而且伴隨年齡的不斷增大，其發(fā)生率也會(huì)隨之增高；此外，愈后造成的活動(dòng)受限、骨性關(guān)節(jié)炎疼痛會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[9，10]，所以如果患者身體條件允許應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。有學(xué)者[11]指出，髖部骨折采用手術(shù)方法治療，整體效果優(yōu)于非手術(shù)治療。醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備儀器的進(jìn)步為高齡股骨骨折患者的手術(shù)治療提供了有利環(huán)境與條件，使其在治療后無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間臥床，因而能夠減少由此引發(fā)的各種并發(fā)癥，減輕家庭的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者能夠在早期無(wú)痛的情況下進(jìn)行活動(dòng)、鍛煉，加速康復(fù)進(jìn)程[12，13]。還需要指出的是，高齡股骨骨折患者多合并有內(nèi)科慢性病，如高血壓、糖尿病等，平時(shí)較少活動(dòng)，對(duì)外界刺激有著較差的耐受性，因此在手術(shù)前需做好對(duì)癥治療，且嚴(yán)格掌握手術(shù)指征[14，15]。

從本文結(jié)果可知，觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率均高于對(duì)照組，表明手術(shù)治療有助于患者生活質(zhì)量的改善，提高髖關(guān)節(jié)功能。手術(shù)能夠直觀地進(jìn)行骨折治療，減輕患者痛苦，加快康復(fù)進(jìn)程，這些對(duì)于生活各指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有積極意義與價(jià)值。

綜上所述，采用手術(shù)方法治療75歲及以上的老年股骨骨折患者，可獲得好于保守治療的效果，不僅能減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，還能提高存活率，因而更適用于老年股骨骨折患者治療。