張菊明

據(jù)第六次全國人口普查顯示，我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93%[1]。髖部骨折是老年人重要的健康問題，據(jù)統(tǒng)計老年髖部骨折發(fā)生率以每10年30%的速度上升，已成為老年人常見的死亡原因之一[2]。老年髖部骨折的首選治療方式是手術，但據(jù)統(tǒng)計老年髖部骨折患者術后譫妄的發(fā)生率達到了53%，譫妄的致殘率及致死率更是高達84%及35.7%，嚴重影響患者的預后[3]。譫妄是一種全身非特異性的高等皮層活動的異常，其發(fā)病機制復雜，包括炎癥學說、神經遞質學說、應激反應學說等，目前普遍認為譫妄是病理、生理及環(huán)境等多因素共同作用所導致的[4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，術前營養(yǎng)狀態(tài)是老年髖部骨折患者術后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要危險因素，而且營養(yǎng)支持能一定程度上促進康復、改善預后[5]。老年髖部骨折患者在入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～78%[6]。研究證實，低蛋白血癥是老年人髖部骨折術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，而人血白蛋白是評價營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標[7]。目前，有關術前營養(yǎng)狀態(tài)與譫妄間的關系研究還比較少，本研究采用微型營養(yǎng)評定法簡表(Mini Nutritional Assessment Short-Form,MNA-SF)對老年髖部骨折患者進行營養(yǎng)評估，探討術前營養(yǎng)狀態(tài)與術后譫妄的相關性，為臨床干預提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2020年3月在宜賓市第一人民醫(yī)院因髖部骨折行手術治療的老年患者162例為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；符合髖部骨折的診斷標準；接受擇期手術，無手術禁忌證；所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：各種原因導致的病理性骨折；有腦部外傷、精神分裂癥、癲癇、帕金森癥、腦卒中、癡呆等病史；有腦部手術史；存在聽力障礙的患者；術前心、肺、肝、腎等重要器官存在嚴重的基礎疾病或功能不全；合并惡性腫瘤；患者正在服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料：收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質指數(shù)(BMI)、基礎疾病(糖尿病史、高脂血癥史)、微型營養(yǎng)評定法(MNA-SF)評分、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、麻醉方式、骨折類型、手術方式、手術時間、術中出血量，以及患者入院24h內的營養(yǎng)指標：血紅蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。

1.2.2 術前營養(yǎng)狀態(tài)評估：入院24h內采用MNA-SF量表評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。MNA-SF量表[8]評價項目包括6項：①過去3個月內有沒有因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？②過去3個月內體重下降情況？③活動能力；④過去3個月內有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病？⑤有沒有精神心理問題？⑥BMI。該量表總分14分，0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分為存在營養(yǎng)不良風險，12～14分為營養(yǎng)狀態(tài)正常。

1.2.3 譫妄的診斷：根據(jù)美國精神病學協(xié)會的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-V)中的診斷標準[9]，采用意識障礙評估法(the confusion assessment method,CAM)[10]為診斷工具進行診斷。CAM包括4項：①急性發(fā)病和精神狀態(tài)波動性變化；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識水平改變。譫妄的診斷為：①+②+③陽性或④陽性。

2.結果

2.1 病例基本情況 本研究所有患者中，男性77例，女性85例，年齡60～87歲，平均(72.45±18.38)歲。根據(jù)術前的MNA-SF評分，營養(yǎng)狀態(tài)正常61例(37.65%)，存在營養(yǎng)不良風險45例(27.78%)，營養(yǎng)不良56例(34.57%)。所有患者中，術后發(fā)生譫妄58例(35.80%)，術后未發(fā)生譫妄104例(64.20%)。根據(jù)患者術后是否發(fā)生譫妄，將患者分為譫妄組與無譫妄組。

2.2 影響髖部骨折老年患者術后譫妄的單因素分析 兩組年齡、術前MNA-SF評分、MMSE評分、Hb、ALB、PA比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響髖部骨折老年患者術后譫妄的單因素分析

續(xù)表1

2.3 影響髖部骨折老年患者術后譫妄的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、MNA-SF評分、MMSE評分是影響髖部骨折老年患者術后譫妄的獨立因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響髖部骨折老年患者術后譫妄的多因素Logistic回歸分析

3.討論

術后譫妄是指患者經歷外科手術后出現(xiàn)的以認知功能障礙及其他相關癥狀為主要表現(xiàn)的急性精神病理性綜合征，出現(xiàn)意識、感知、思維、情緒、記憶力、注意力及睡眠周期功能紊亂，表現(xiàn)為異常精神運動行為[11]。術后譫妄在老年患者中發(fā)病率及死亡率均很高。據(jù)報道，老年髖部骨折術后譫妄的發(fā)病率約為5%～61%，這可能與診斷標準、納入標準等因素影響有關[12]。Lee等[13]對232例老年髖部骨折術后譫妄進行分析發(fā)現(xiàn)，30.2%患者發(fā)生譫妄，這部分患者術后40個月存活率為63.6%，遠低于正?；颊叩拇婊盥?1.0%。研究已證實，譫妄患者住院時間長、醫(yī)療費用高、出院后癡呆發(fā)生率可高達38%，且譫妄患者術后髖關節(jié)功能及獨立生活能力難以恢復至術前水平，嚴重影響患者預后[14]。因此，早期預防、發(fā)現(xiàn)及治療譫妄，對改善患者預后有重要的臨床意義。研究表明，導致譫妄的危險因素包括高齡、認知障礙、視覺及聽覺障礙、低蛋白血癥、術前內科并發(fā)癥≥3、手術時間等，而疼痛、水和電解質平衡紊亂、低氧血癥等均可誘發(fā)譫妄發(fā)生[15]。低蛋白血癥是患者營養(yǎng)不良的表現(xiàn)之一，因此患者的營養(yǎng)狀態(tài)與術后譫妄的發(fā)生有一定相關性。MNA-SF量表簡單易操作，不需要實驗室檢查數(shù)據(jù)，被廣泛推薦于臨床應用，MNA-SF量表在診斷營養(yǎng)不良方面與BMI、ALB具有較好的一致性，但在預測營養(yǎng)不良的預后方面更具優(yōu)勢[16]。本研究采用MNA-SF量表評價了髖部骨折老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)162例患者根據(jù)術前的MNA-SF評分，營養(yǎng)狀態(tài)正常61例(37.65%)，存在營養(yǎng)不良風險45例(27.78%)，營養(yǎng)不良56例(34.57%)，結果與Malafarina[17]等研究結論相一致。

本研究結果表明，162例患者術后發(fā)生譫妄58例(35.80%)；影響髖部骨折老年患者術后譫妄的單因素分析顯示，譫妄組與無譫妄組的年齡、術前MNA-SF評分、MMSE評分、Hb、ALB、PA比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、MNA-SF評分、ALB是影響髖部骨折老年患者術后譫妄的獨立因素(P<0.05)。隨著年齡增長，老年患者各器官組織退化、功能下降，常常存在心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等多種內科慢性基礎疾病，同時也因食欲下降、攝入減少、代謝紊亂等易合并營養(yǎng)不良。熊春紅等[18]研究表明，年齡≥73歲的老年髖部骨折患者術后發(fā)生譫妄的可能性比年齡<73歲的患者高1.830倍；魯攀攀等[19]研究表明，年齡是老年髓部骨折患者術前營養(yǎng)不良的主要危險因素之一，這與本研究結果一致。老年髖部骨折患者合并營養(yǎng)不良更易導致中樞神經系統(tǒng)缺血缺氧，也會導致腸道完整性改變及免疫功能受損，這些因素都會致使術后譫妄的風險增加[20]。Mazzola等[21]研究表明，老年髖部骨折患者中營養(yǎng)不良者術后發(fā)生譫妄的風險是營養(yǎng)正常者的3倍，是存在營養(yǎng)不良風險者的2.5倍。而有研究認為，術前高蛋白營養(yǎng)補充劑的應用可改善手術患者的臨床結局[22]。CHU等[23]研究發(fā)現(xiàn)MNA-SF量表評分可獨立預測接受膝關節(jié)、髖關節(jié)和脊柱擇期手術及髖部骨折急診手術的患者術后譫妄的發(fā)生。本研究結果表明，MNA-SF評分是影響髖部骨折老年患者術后譫妄的獨立因素。MMSE評分能全面、準確、迅速地反映被試者的智力狀態(tài)及認知功能缺損程度，是癡呆篩查的首選量表。國內有研究表明，MMSE評分<23分是老年髖部骨折患者術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，國外Mazzola等也得出了相似的結論[18,21]。本研究結果表明，MMSE評分是影響髖部骨折老年患者術后譫妄的獨立因素。

綜上所述，老年髖部骨折患者中營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風險的患者比例較高，其術前營養(yǎng)狀況與術后譫妄發(fā)生風險具有相關性。年齡、MNA-SF評分、MMSE評分是影響髖部骨折老年患者術后譫妄的獨立因素(P<0.05)。早期營養(yǎng)干預可能對預防老年髖部骨折術后譫妄產生積極的影響。