石 洪 熊尚全 段曉巧 張松峰 廖振國

冠心病經(jīng)規(guī)范的西醫(yī)藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入治療或外科冠脈搭橋術(shù)后，部分患者仍有反復胸悶、胸痛、氣促、心悸、乏力等癥狀，活動耐量低，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。眾多國內(nèi)外研究表明，體外反搏治療作為冠心病一種物理治療手段，對改善冠心病患者缺血癥狀有明確的療效。中醫(yī)藥對冠心病的療效及作用，在臨床及大量研究中均被證實有良好的效果。本研究探討四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合增強型體外反搏治療對氣虛血瘀型冠心病患者的中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效、運動平板試驗Duke評分及西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)計分結(jié)果的影響，探討其綜合臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月至2020年7月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院和(或)門診的氣虛血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者120例，按隨機數(shù)字表隨機分為對照組60例與治療組60例。治療組中男性32例，女性28例，平均年齡(63.50±9.82)歲，合并高血壓20例，合并2型糖尿病27例，合并高脂血癥42例，吸煙21例，肥胖19例；對照組中男性29例，女性31例，平均年齡(65.07±8.99)歲，合并高血壓22例，合并2型糖尿病29例，合并高脂血癥39例，吸煙20例，肥胖21例；兩組臨床資料經(jīng)χ2檢驗及t檢驗無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[1]的穩(wěn)定性冠心病診斷標準執(zhí)行；且經(jīng)冠狀動脈造影檢查至少一支冠脈狹窄≥50%；加拿大心絞痛分級(CCS)Ⅱ～Ⅲ級。

1.3 中醫(yī)辨證標準 參照2002《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]符合中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證：胸悶胸痛，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗；舌淡紫或暗或淡暗，脈弱而澀。由兩名以上主治中醫(yī)師辨證確認。

1.4 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡45～75歲；③簽署知情同意書者。

1.5 排除標準 ①急性冠脈綜合征；②合并心力衰竭，心功能Ⅳ級；③合并精神性疾??；④合并嚴重肝腎系統(tǒng)疾病；⑤合并下肢靜脈血栓或曲張；⑥合并嚴重慢性阻塞性肺疾??；⑦合并嚴重緩慢性心律失常；⑧PCI或CABG；⑨非氣虛血瘀型患者。

1.6 治療方法 ①對照組：阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100mg，口服，每天1次；硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司)75mg，口服，每天1次；阿托伐他汀鈣(瑞制藥有限公司)20mg，口服，每晚1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)47.5～95mg，口服，每天1次；胸悶痛發(fā)作時，給予硝酸甘油0.5mg，舌下含服。②治療組：在常規(guī)組基礎上，增強型體外反搏治療，每天1次，每次1小時；口服中藥湯劑：黨參18g、茯苓15g、白術(shù)15g、炙甘草6g、黃芪15g、丹參15g、檀香6g、砂仁6g、三七5g。每天1劑，由我院中藥煎藥室煎藥機統(tǒng)一煎藥，每劑濃煎至200ml，自動分裝為100ml/袋，早晚各1袋，餐后1小時溫服。兩組均連續(xù)治療35天。兩組若合并高血壓、糖尿病等疾病，給予相關(guān)藥物對癥治療。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候積分及癥候療效:參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試用版)》[2]，將胸悶、胸痛、心悸、氣短、神倦乏力等癥狀按輕、中、重三級分別計為1分、2分、3分，無則計為0分，統(tǒng)計兩組治療前后各癥狀的總積分，根據(jù)治療前后總積分的差值判定療效。顯效：癥狀基本消失，治療后臨床癥候積分值比治療前積分值下降≥70%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分值下降≥30%。無效：積分無變化，甚至總積分增加。

1.7.2 運動平板試驗Duke評分:統(tǒng)計兩組治療前后運動平板試驗Duke評分變化。運動平板試驗Duke評分=運動時間(min)-5×ST段偏移-4×心絞痛指數(shù)。ST段偏移：任一導聯(lián)ST段最大凈偏移(mm)；心絞痛指數(shù)：無胸悶痛發(fā)生計0分，有胸悶痛發(fā)生計1分，因胸悶痛造成運動停止計2分；Duke評分≥+11分為低危組，-10分≤Duke評分≤+4分為中危組，Duke評分≤-5為高危組[1]。

1.7.3 生活質(zhì)量:采用西雅圖心絞痛量表對兩組治療前后進行問卷調(diào)查，并統(tǒng)計各條目得分[3]。

1.7.4 安全性指標:采集兩組治療前后患者空腹血清進行肝、腎功能檢測。

2.結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著下降(P<0.05)，治療組下降幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 單位：分

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為88.3%，兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組運動平板試驗Duke評分比較 兩組治療前運動平板試驗Duke評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組治療后運動平板試驗Duke評分均顯著上升(P<0.05)，治療組上升幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組SAQ各維度計分比較 兩組治療前各維度計分無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩維度計分顯著升高(P<0.05)，治療組在軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組治療后疾病認識程度無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組運動平板試驗Duke評分比較 單位：分

表4 兩組治療前后SAQ量表各維度計分比較 單位：分

2.5 兩組安全性指標比較 治療組、對照組各有1例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(<正常值上限的3倍)；兩組均無血肌酐升高、新出現(xiàn)的尿蛋白或尿蛋白增加。兩組治療后肝、腎功能異常發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3.討論

冠心病屬中醫(yī)學“胸痹心痛”范疇，基本病機為陽微陰弦，心脈痹阻，不通則痛，為本虛標實、虛實夾雜之證，虛證以氣虛多見，實證以血瘀多見[4]。冠心病中醫(yī)主要證素為血瘀證、氣虛證、陰虛證、痰濁證等，證候要素組合主要為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證等[5，6]。冠心病多見于中老年人，臟腑機能虧虛，心氣不足；且脾為后天之本，脾氣虧虛，氣血生化乏源，致心氣不足，鼓動無力，血行不暢，日久致瘀；瘀阻血脈，心脈不通，心脈失養(yǎng)，日久致氣虛更甚，互為因果，因而氣虛血瘀為冠心病的主要證型之一。本研究采用的四君子湯合丹參飲加味，以黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪健脾益氣，補心氣；丹參、檀香、砂仁、三七活血祛瘀，行氣止痛；兩方合用，共奏益氣行血，活血止痛之功，標本兼顧。體外反搏治療是冠心病的一種無創(chuàng)物理治療方法,其主要作用機理包括改善即時血流動力學，增加心臟輸出量，降低外周阻力，增加心肌灌注及心肌收縮性能[7～9]；提高血流切應力，改善血管內(nèi)皮功能；促使冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的開放和形成，改善心臟供血[10]，其作用機制與中藥行氣、活血之功效相似。本研究將益氣活血中藥湯劑與增強型體外反搏兩種方法有機結(jié)合，機理相通，藥械同用，探索冠心病中西醫(yī)結(jié)合的新思路。

本研究結(jié)果表明四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合增強型體外反搏治療在中醫(yī)證候改善、中醫(yī)療效方面明顯優(yōu)于對照組，其原因可能是本研究采用益氣活血中藥與增強型體外反搏增加心肌灌注、改善血流動力學、改善血管內(nèi)皮功能的作用具有良好的協(xié)同作用。運動平板試驗Duke評分可以較客觀地反映冠心病患者的運動耐量及冠脈血流儲備，反映冠脈病變的嚴重程度[11]，對患者進行危險分層及評估預后[1]。本研究入選患者為中危組，治療組運動平板試驗Duke評分改善明顯優(yōu)于對照組，運動耐量明顯提高，但對危險分層的結(jié)局無影響。SAQ作為冠心病生活質(zhì)量評價的特異性量表，具有優(yōu)異的重復信度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及反應度[12，13]。治療組在軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度等維度計分明顯優(yōu)于對照組，提示四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合體外反搏治療能明顯提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，對氣虛血瘀型冠心病患者采用四君子湯合丹參飲加味聯(lián)合增強型體外反搏綜合治療，能進一步改善其中醫(yī)證候，提高運動耐量及生活質(zhì)量，值得推廣應用。