姜 波

麻醉技術(shù)是臨床手術(shù)不可或缺的醫(yī)療技術(shù)之一，它使治療的空間、患者的舒適度大大提升，全身麻醉是常用的麻醉類型。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的異常膨出部分，大部分發(fā)生于顱底動(dòng)脈環(huán)前半部，可以造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前尚不甚清楚病因[1]。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，在治療腦血管病的方法中，血管介入手術(shù)成為有效、安全的治療方法。不同類型的腦血管介入手術(shù)具有不同的手術(shù)方式，也有不同的生理病理特點(diǎn)，因此對(duì)麻醉也提出了不同的特殊要求[2]。老年患者由于身體功能退化，通常伴有高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病等不同程度的并發(fā)癥，機(jī)體耐受能力較差，極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此老年患者的麻醉要求快速起效、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、安全性高[3,4]。喉罩的產(chǎn)生給全麻患者的氣道管理帶來了新的選擇，本文旨在討論喉罩全麻在老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)中的臨床應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取我院2018年1月至2020年1月住院擬行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的患者。所有患者知情同意，無嚴(yán)重的心肺疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無精神疾病，無嚴(yán)重的過敏史，無氣道梗阻或肺順應(yīng)性降低等通氣困難等呼吸系統(tǒng)疾病，不存在嚴(yán)重反流誤吸危險(xiǎn)因素者。共入選60例，其中男性35例，女性25例，年齡65～89歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。以隨機(jī)抽簽法將患者分為喉罩麻醉組(L組，30例)和氣管插管麻醉組(E組，30例)。兩組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者常規(guī)禁食水8小時(shí)?；颊呷虢槿胧液螅_放靜脈通道，并行面罩吸氧2～3L/min，靜脈按1:1輸注林格氏液和聚明膠肽，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。涂抹達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司)3～5ml于喉罩或氣管導(dǎo)管的前端，雙管喉罩(ALMA，河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)選3#或4#，氣管導(dǎo)管(鋼絲加強(qiáng)型，杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司)，選7.0#或7.5#。術(shù)前給予長(zhǎng)托寧0.5mg靜脈注射。然后，兩組患者給予同樣的麻醉誘導(dǎo)方法，均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg及丙泊酚1.5mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后均泵注3μg/(kg·h)瑞芬太尼、3～5mg/(kg·h)丙泊酚及間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉深度。對(duì)L組患者置入喉罩，采用喉罩全身麻醉；對(duì)E組患者插入氣管插管，采用氣管插管麻醉。喉罩組誘導(dǎo)后置入雙管喉罩，充氣后判定喉罩放置成功標(biāo)準(zhǔn)：①手控通氣，氣道壓增加到20cmH2O無露氣，胸廓起伏正常，聽診器聽雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱。②監(jiān)護(hù)儀可見矩形呼末二氧化碳波形。若符合上述標(biāo)準(zhǔn)給予固定，并給予呼吸控制。維持麻醉，機(jī)械通氣，呼吸頻率(RR)12～14次/min，呼吸比I/E=1:2，潮氣量(VT)8～10ml/kg，新鮮氣流量1L/min，維持PaCO235～40mmHg。若術(shù)中喉罩位置出現(xiàn)變動(dòng)，通氣受到影響，立即改為氣管插管通氣，退出研究，并根據(jù)情況做進(jìn)一步處理。手術(shù)結(jié)束前均給予托烷司瓊5mg預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)中若平均動(dòng)脈血壓低于麻醉前基礎(chǔ)值20%，給予麻黃素5～10mg靜脈注射，若平均動(dòng)脈壓高于麻醉前基礎(chǔ)值20%，給予烏拉地爾7.5～12.5mg靜脈注射；若心率高于100次/min，給予艾司洛爾10～20mg靜脈注射，若心率低于50次/min，給予阿托品靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄觀察并對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩或插管后即刻(T1)、置入喉罩或插管后5min(T2)、股動(dòng)脈穿刺時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、拔除喉罩或拔除氣管導(dǎo)管后5min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)值；同時(shí)記錄惡心嘔吐、嗆咳、咽痛、呼吸抑制等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)代表，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比代表，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP及HR比較 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)的SBP、DBP、MAP及HR無明顯差異(P>0.05)。兩組在喉罩或插管后即刻(T1)、置入喉罩或插管后5min(T2)、拔除喉罩或拔管后5min(T5)的SBP、DBP、MAP及HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，L組低于E組；而兩組患者切皮時(shí)(T3)、手術(shù)完畢時(shí)(T4)的SBP、DBP、MAP及HR無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 兩組患者蘇醒期惡心嘔吐、嗆咳、咽痛、聲音嘶啞及呼吸抑制的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP及HR比較

表3 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例

3.討論

介入治療因微創(chuàng)、簡(jiǎn)捷、定位準(zhǔn)確、成功率高、療效肯定、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于臨床，伴隨著麻醉介入放射學(xué)與微創(chuàng)介入治療技術(shù)迅速發(fā)展，老年患者也越來越多使用腦血管介入的方式來治療腦血管疾病，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療腦血管病相比具有無可比擬的優(yōu)點(diǎn)。腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)(即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管將可脫卸彈簧圈送入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)引起栓塞，達(dá)到動(dòng)脈瘤閉塞的目的)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種重要方法[5～7]。腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)時(shí)的麻醉管理要求患者無肢體亂動(dòng)，呼吸幅度不影響手術(shù)操作，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免高血壓和心動(dòng)過速，避免引起動(dòng)脈瘤跨壁壓的增高，減少動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，不造成顱內(nèi)壓和腦代謝的影響，手術(shù)結(jié)束停藥后患者可以迅速清醒并且無藥物殘余作用引起的躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)。氣管內(nèi)插管是臨床上保持呼吸通暢的主要全身麻醉方式，以往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的麻醉方法大多選擇氣管內(nèi)插管全麻，但氣管導(dǎo)管插管及拔管易對(duì)咽喉部、氣管造成局部刺激，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，激活交感-腎上腺系統(tǒng)，如心率增快、血壓升高等，進(jìn)一步增大心肌氧耗，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，嚴(yán)重者可致動(dòng)脈瘤破裂出血的發(fā)生，影響患者的預(yù)后及生命[8]。喉罩置入全身麻醉在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)中是有效、安全的治療方法。喉罩無須喉鏡輔助下直接置于患者咽喉部，是具有普通面罩與氣管導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)的一種新型聲門上通氣裝置。喉罩因?yàn)閷?duì)聲門刺激小，對(duì)循環(huán)影響小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，簡(jiǎn)單易學(xué)，被廣泛用于動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中[9,10]。

喉罩具有密閉性良好的特殊結(jié)構(gòu)，該通氣工具不僅操作簡(jiǎn)單、置入成功率高，而且對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少[11]。因其不置入聲門和氣管，減弱對(duì)交感迷走神經(jīng)的興奮作用，使心血管反應(yīng)刺激作用明顯減弱[12]。在麻醉方式的選擇上，具有滿意麻醉效果和較高的安全性，不需要其他器械輔助，更便于管理與安全，廣泛應(yīng)用于各種微創(chuàng)手術(shù)。為伴有心血管疾病的老年患者提供了更好的插管選擇[13]。喉罩置入不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，消除對(duì)氣管及喉頭的機(jī)械刺激，不造成氣管損傷、支氣管痙攣、喉頭水腫等，引起的血流動(dòng)力學(xué)變化輕微，麻醉蘇醒期間患者易于耐受咽痛，聲音嘶啞發(fā)生率低[14,15]，麻醉深度可維持在較淺的水平，蘇醒較快。另外，我院使用的雙腔喉罩具有通氣和引流管的雙重作用，通氣時(shí)可插入胃管，引流出氣體與胃液，防止胃脹氣和返流、誤吸。

由于老年患者自身的生理特點(diǎn)，心腦血管代償能力差，易導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生，從而影響預(yù)后，因此對(duì)麻醉的要求更加嚴(yán)格。綜上所述，喉罩應(yīng)用于老年動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)麻醉患者能夠使血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)，能降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，可以減少拔管后躁動(dòng)、呼吸抑制，安全性較好，不良反應(yīng)的發(fā)生率低，尤其適合老年患者。