曲靜仙 姚福梅 紀煥春

由于老年人的身體機能出現(xiàn)退化，免疫力較低，常并發(fā)其他疾病，其中糖尿病性心肌病變可對患者心臟功能造成直接損害，進而加重患者病情，嚴重者可致死[1,2]。近年來，Tei指數(shù)作為一種綜合評價左室功能的指標逐漸受到了臨床的重視和關(guān)注。本文選取64例2型糖尿病老年患者，研究Tei評估對左室功能的評估價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年4月期間在我院治療的64例2型糖尿病老年患者作為研究對象，左室射血分數(shù)(EF)均正常(≥50%)，行超聲心動圖檢查，依據(jù)有無左室二維結(jié)構(gòu)異常分為糖尿病組和心肌病變組。糖尿病組34例，無左室二維結(jié)構(gòu)等改變。心肌病變組30例，伴有：①心肌增厚>12mm、心肌回聲增強；②左室擴大、舒張功能減退；③主動脈壁硬化、內(nèi)徑增寬>35mm。同期選取32例健康體檢者作為對照組。入組病例中，對照組男性17例，女性15例，年齡60～82歲，平均年齡為(68.16±2.46)歲；糖尿病組男性19例，女性15例，年齡61～80歲，平均年齡為(68.23±2.15)歲，病程5～8年，平均病程為(6.12±0.34)年；心肌病變組男性16例，女性14例，年齡61～81歲，平均年齡為(67.98±2.78)歲，病程5～7年，平均病程為(6.16±0.58)年。兩組一般資料對比未見顯著差異，P>0.05，具有可比性。

1.1.1 納入標準：①均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)于1999年制定的糖尿病診斷標準；②臨床資料均完整，知情且簽署同意書；③已獲得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.2 排除標準：①1型糖尿病者；②合并高血壓者；③合并嚴重心、肝、腎功能不全者；④合并精神疾病者；⑤中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：入組者均行超聲檢查，設備選用PHILIPS 5500-D彩色超聲診斷儀，設置探頭頻率為2.0～4.0MHz；指導患者采取左側(cè)臥體位，對左室長軸切面進行常規(guī)探查，并測定各項指標，包括收縮末期內(nèi)徑(LVSd)、舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室后壁(LVPW)、左室射血分數(shù)(EF)、升主動脈內(nèi)徑和室間隔(IVS)，對心尖四腔圖切面進行掃描，并測量二尖瓣口A峰血流速度、E峰血流速度和A-E間期，并計算出E/A值；取心尖五腔圖對主動脈瓣口射血時間(ET)進行測量。

1.2.2 Tei指數(shù)計算：等容收縮期(圖1中ICT)+等容舒張期(圖1中IRT)/左室射血時間(ET)：在一個心動周期中，二尖瓣口血流A峰終止處至下一心動周期的二尖瓣口血流E峰起始處的時間間隔(a)與一個心動周期中主動脈瓣口血流起始直至終止的時間間隔(b)之差再除b，即Tei指數(shù)=(a-b)÷b=(ICT+IRT)/ET。

注：IVRT：等容舒張時間，IVCT：等容收縮時間ET：射血時間。Sm、Em、Am分別為三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度、舒張晚期峰值速度。圖1 TDI-Tei指數(shù)測量方法示意圖

1.3 觀察指標 對比三組LVSd(收縮末期內(nèi)徑)、LVDd(舒張末期內(nèi)徑)、LVPW(左室后壁)、E/A、A峰血流速度、E峰血流速度和Tei指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0軟件包處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

三組超聲心動圖指標結(jié)果對比，糖尿病組LVSd、LVDd、LVPW、A峰和Tei指數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05)，E/A和E峰均顯著低于對照組(P<0.05)；心肌病變組LVSd、LVDd、LVPW、A峰和Tei指數(shù)均顯著高于對照組(P<0.05)，E/A和E峰均顯著低于對照組(P<0.05)；心肌病變組LVSd、LVPW和Tei指數(shù)均顯著高于糖尿病組(P<0.05)，見表1。

表1 三組超聲心動圖指標測量結(jié)果比較

3.討論

糖尿病是臨床常見的代謝性疾病，以高血糖作為主要特征，分為1型糖尿病和2型糖尿病。長期以來，糖尿病及其并發(fā)癥是威脅全人類健康的主要疾病，糖尿病性心肌病變(DCM)就是一種嚴重并發(fā)癥，可對人體心臟結(jié)構(gòu)造成損傷，進而影響心功能[3]。DCM的發(fā)病機制較為復雜，臨床認為糖尿病相關(guān)代謝紊亂是導致DCM的危險因素，但并不與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān)。DCM是一種功能性疾病，其所涉及的病變機制包括氧化應激、心功能障礙、心肌纖維化、心肌肥大和炎癥反應等[4]。近年來，由代謝應激反應導致的心血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，其中肥胖已成為2型糖尿病的主要誘因。此外，在人體心臟組成中，線粒體作為能量產(chǎn)生的主要細胞器，其功能一旦發(fā)生異常就可導致機體能量代謝出現(xiàn)紊亂，引起一系列病變，如活性氧堆積、胰島素抵抗、心肌收縮力異常和細胞凋亡等，進而導致機體的心肌功能出現(xiàn)障礙，促使心肌肥大或心肌纖維化的發(fā)生，最終導致心力衰竭[5]。由此，DCM被認為是糖尿病患者心力衰竭發(fā)生率高的主要因素，同時也與糖尿病患者死亡率有著密切關(guān)系。臨床認為及早診斷、及早干預，對改善DCM預后極為重要。早在1974年，Hamby就已提出DCM這一概念，且國內(nèi)外學者均在這一領(lǐng)域開展了大量臨床研究，然而DCM具體的發(fā)病機制尚未完全明確，同時也缺乏早期診斷措施及有效干預方案[6]。具體來說，DCM是心臟對糖尿病的急性反應而引起的慢性病理過程，胰島素抵抗又是2型糖尿病發(fā)生與發(fā)展的重要因素。胰島素抵抗指機體出現(xiàn)異常生理情況，其中各類胰島素靶組織，如脂肪組織、肝臟和骨骼肌等，對胰島素的敏感性均顯著下降。目前，臨床認為存在著胰島素抵抗的患者其內(nèi)科表現(xiàn)為2型糖尿病、動脈粥樣硬化和血脂異常等，且可發(fā)作于糖尿病之前，并貫穿于糖尿病整個發(fā)展過程中[7]。有臨床研究表明，非缺血性心肌病人群中均出現(xiàn)了亞臨床胰島素抵抗情況，且糖調(diào)節(jié)異常情況較多。胰島素抵抗可導致機體出現(xiàn)代謝異常，如持續(xù)處于高血糖狀態(tài)、胰島素含量過高或存在高游離脂肪酸血癥等。糖尿病患者的內(nèi)臟尤其是心臟長時間處于糖代謝異常和脂肪代謝異常的環(huán)境中，極易導致心肌細胞出現(xiàn)代謝紊亂，改變大量基因序列，引起內(nèi)皮功能障礙、心肌肥大和心肌損傷等病理變化，導致人體出現(xiàn)一系列的細胞結(jié)構(gòu)變化，甚至是功能變化，誘導心肌細胞凋亡過程，促進DCM的發(fā)生與發(fā)展[8]。機體持續(xù)生成及分泌大量血糖，可對MAPK通路產(chǎn)生誘發(fā)、引導，對TGF-β的表達產(chǎn)生刺激，增加該類因子表達，促進心肌纖維化的發(fā)展，使心肌的松弛度降低，僵硬度不斷增加。臨床經(jīng)過大量研究證實，胰島素抵抗與左心室的病理重塑顯著相關(guān)，同時也與左室舒張功能障礙有著密切關(guān)系，而胰島素抵抗介導的心肌代謝紊亂已被臨床認為是導致DCM發(fā)生和發(fā)展的主要機制[9]。由此，對機體胰島素抵抗進行有效控制，并促進脂質(zhì)代謝異常改善，是臨床防治DCM的重要手段。

以往臨床對Tei指數(shù)有著大量研究，且以心導管檢查作為金標準，認為正常人群的左室Tei指數(shù)的合理范圍應當是(0.39±0.10)，而人體左室功能在出現(xiàn)障礙時，且無論是舒張功能障礙還是收縮功能障礙，均可對ICT、IRT和ET產(chǎn)生一定影響，使得以上指標水平發(fā)生改變，進而導致Tei指數(shù)發(fā)生變化，且該指數(shù)并不受各種因素的影響，如心率、年齡、前負荷、心臟幾何形態(tài)、后負荷、瓣膜返流和二維圖像質(zhì)量等[10]。本研究中對照組的Tei指數(shù)為(0.34±0.05)，與既往報道相近。本研究結(jié)果顯示，在2型糖尿病兩組患者中，A峰、E峰和E/A值均與對照組有著明顯差異，提示患者心肌在發(fā)生病變前，心肌間質(zhì)的膠原合成就已經(jīng)增加，而糖尿病患者的心肌間質(zhì)常常存在大量的膠原纖維，使心肌組織的僵硬度改變，疾病初期僅對心肌舒張功能產(chǎn)生一定影響，使心肌的順應性降低，降低心室主動松弛度，但對心肌收縮功能的影響并不顯著。本研究結(jié)果還顯示，心肌病變組30例患者的左室壁相較于糖尿病組患者來說顯著增厚，且左室舒張末徑呈現(xiàn)出增大趨勢，Tei指數(shù)具有顯著差異。提示糖尿病患者的心肌肥大、間質(zhì)纖維化進一步發(fā)展時，可明顯降低左室的主動松弛性，同時降低心肌的順應性。2型糖尿病患者的機體出現(xiàn)代謝異常情況，使心臟的能量代謝失去平衡，進而損傷心肌組織，導致心臟功能異常，該狀態(tài)將誘導心肌病變，且在心室功能異常的分子病理機制中起到了重要作用[11]。王新明等[12]應用Doppler超聲心動圖對左室Tei指數(shù)進行檢測，以評估2型糖尿病性心肌病變的左室功能改變情況，選取95例男性老年2型糖尿病患者作為研究對象，依據(jù)有無左室二維結(jié)構(gòu)改變分為Ⅰ組(無左室二維結(jié)構(gòu)改變)和Ⅱ組(左室二維結(jié)構(gòu)改變)，同期選取30例健康男性作為正常對照組，均應用Doppler超聲心電圖對各項指標進行監(jiān)測，包括左室壁厚度、血流速度、測量時間和左室內(nèi)徑等，同時計算Tei指數(shù)，并進行組間比較。結(jié)果顯示Ⅰ組、Ⅱ組分別與對照組比較，A峰、E峰、E/A值和Tei指數(shù)差異顯著，且Ⅱ組分別與對照組和I組比較，左室壁厚度差異顯著，提示左室Tei指數(shù)可準確評估2型糖尿病心肌病變老年患者的左室功能，為臨床早期診治該疾病提供依據(jù)，與本研究結(jié)果一致。因此，改善2型糖尿病老年患者的糖代謝情況，維持其正常心臟功能，對心肌組織進行保護，避免心肌受到損傷，是防治糖尿病性心肌病變的關(guān)鍵。

綜上所述，臨床應用Tei指數(shù)對2型糖尿病心肌病變老年患者的左室功能進行評價時，只需清晰顯示主動脈瓣口的血流頻譜即可快速計算出左心室Tei數(shù)值。而對于左室構(gòu)型未發(fā)生改變的2型糖尿病患者來說，僅在其心肌舒張功能發(fā)生變化時才可對左室功能變化情況進行準確評估。Tei指數(shù)在2型糖尿病患者的左室功能評價方面具有無創(chuàng)傷性、操作簡單和準確性高等特點，且具有較好的重復性，對評估心臟功能的臨床療效、預后等均有較高的應用價值。