周艷艷 馬 偉

隨著老齡化態(tài)勢的加劇，我國提出一系列實現(xiàn)健康老齡化的方針和策略，包括加強和健全醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)老年醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和主動性。營養(yǎng)是人體健康的基礎(chǔ)，營養(yǎng)評價作為一種新興醫(yī)療服務(wù)方法，使?fàn)I養(yǎng)治療逐漸進入臨床。在醫(yī)療資源持續(xù)緊張的局勢下，營養(yǎng)治療卻未發(fā)揮出它該有的作用，甚至很多基層醫(yī)院營養(yǎng)治療率為零，這在一定程度上阻礙了健康老齡化的進程。相對于年輕的患者，老年患者屬于營養(yǎng)不良的高危人群。合理的營養(yǎng)治療已被證實[1]可以提高患者機體功能，幫助老年患者改善生活質(zhì)量，降低死亡率。國內(nèi)外指南對營養(yǎng)篩查態(tài)度一致，指出營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)治療的第一步[2，3]。1996年Guigoz等[4]首次提出針對老年人的營養(yǎng)評價方法—簡易營養(yǎng)評價法(mini-nutritional assessment,MNA),并在國外得到廣泛應(yīng)用。2001年Rubenstein等[5]在MNA基礎(chǔ)上提出簡易營養(yǎng)評價精法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF),但在國外并未得到廣泛應(yīng)用。NRS 2002[6]是國內(nèi)外認可的具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，適用于成年患者?，F(xiàn)利用三種方法對我院老年新入院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并對篩查結(jié)果進行分析和比較，為營養(yǎng)風(fēng)險篩查的應(yīng)用與推廣提供理論依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)定點抽樣方法，調(diào)查對象為2020年6月至9月我院老年醫(yī)學(xué)科新入院的60歲以上患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；住院時間≥24h；意識清楚，患者本人或其代理人可以清楚回答研究問題；患者本人對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)(至少符合以下情況之一者)：無法站立；急診或危重癥患者；有明顯胸腹腔積液；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤晚期；其他研究者認為不適合參加本次研究的患者。本研究方案經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 體格測量：身高體重測量儀器為江蘇蘇宏RGZ-120體重秤(附身長計)指針機械身高體重秤，稱量范圍0.1～120kg，分度值500g?；颊呷朐寒?dāng)日或次日清晨，空腹免鞋，著輕便單衣或患者服，由護士統(tǒng)一測量身高、體重，采用兩次測量取均數(shù)的方法。體重精確到0.1kg，身高精確到0.5cm。使用普通柔性卷尺按照常規(guī)方法測量上臂圍和小腿圍，精確到0.1cm。

1.2.2 血生化分析：患者入院當(dāng)天或次日清晨，護士采集患者的空腹血液樣本，在醫(yī)院血液分析實驗室進行血液生化分析和血液細胞分析。生化檢驗儀器是美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的AU5800全自動生化分析儀，血常規(guī)檢驗采用邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的BC-6900全自動血液細胞分析儀。分析指標(biāo)包括總蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等。

1.2.3 營養(yǎng)篩查與評估：使用NRS2002、MNA和MNA-SF三種篩查表格，由專業(yè)營養(yǎng)師在患者入院24小時內(nèi)完成患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS2002由疾病狀態(tài)、營養(yǎng)受損情況和年齡3個指標(biāo)構(gòu)成，總分7分，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～2分，無營養(yǎng)風(fēng)險；3～7分，有營養(yǎng)風(fēng)險。MNA由人體測量指標(biāo)、整體評估、飲食評估及主觀評估4個部分共18項指標(biāo)組成，總分30分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：24.0～30分，營養(yǎng)良好；23.5～17.0分，潛在營養(yǎng)不良；17.0分以下，營養(yǎng)不良。MNA-SF總分14分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：12～14分，營養(yǎng)良好；7～11分，潛在營養(yǎng)不良；7分以下，營養(yǎng)不良。另外，采用身體質(zhì)量指數(shù)法，BMI<18.5直接判斷為營養(yǎng)不足[7]，BMI≥18.5判斷為無營養(yǎng)不足，分組為無營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.4 質(zhì)量控制：調(diào)查員包括護士和營養(yǎng)師，在調(diào)查前均接受相關(guān)培訓(xùn)和實踐，具備調(diào)查所需專業(yè)知識，采用統(tǒng)一工具對研究對象進行調(diào)查和評定，整個調(diào)查過程嚴格執(zhí)行調(diào)查前設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。對調(diào)查結(jié)果存在疑問的病例，請教上級醫(yī)師決定。測量工具在使用前均經(jīng)過校正。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 Epidata3.1軟件進行雙錄入，通過SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。正態(tài)分布的計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間采用Pearson相關(guān)分析法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。比較NRS 2002、MNA和MNA-SF篩查結(jié)果時,計算其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1 患者基本資料 調(diào)查結(jié)束后有170例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性77例(45.3%)、女性93例(54.7%)，年齡60～93歲，平均(72.12±7.17)歲。BMI 15.19～34.81kg/m2，平均(22.48±3.62)kg/m2。見表1。

表1 患者基本資料 單位：例(%)

2.2 不同評價方法的結(jié)果 170例患者NRS 2002評分為有營養(yǎng)風(fēng)險61例(35.9%)，MNA的評分結(jié)果中潛在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良75例(44.1%)，MNA-SF的評分結(jié)果中潛在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良80例(47.1%)。MNA評價結(jié)果與NRS 2002和MNA-SF基本一致，kappa值分別為0.611和0.763(P<0.001)，見表2。

表2 不同方法篩查老年住院患者營養(yǎng)狀況 單位：例(%)

2.3 不同篩查方法與人體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性 根據(jù)Pearson相關(guān)分析，NRS2002、MNA-SF與MNA評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。NRS2002評分與BMI、CC、AMC、ALB、PA、Hb呈顯著的負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與年齡呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；MNA和MNA-SF評分與年齡呈顯著負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與BMI、CC、AMC、TP、ALB、PA、Hb呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。NRS2002、MNA和MNA-SF評分與BUN、Cr、TG、TC、HDL、LDL均無顯著相關(guān)關(guān)系，見表3。

表3 不同篩查方法評分與人體測量指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 ROC曲線 將MNA評分結(jié)果中營養(yǎng)不良和潛在營養(yǎng)不良兩組合并，MNA-SF的評分結(jié)果按照同樣的方法合并。以MNA評分結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制MNA-SF、NRS 2002的ROC曲線。MNA-SF、NRS 2002和BMI三種篩查方法的曲線下面積均有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。靈敏度、特異性、約登指數(shù)、曲線下面積、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%可信區(qū)間見表4。

表4 三種營養(yǎng)篩查方法ROC曲線

3.討論

雖然近些年我國營養(yǎng)學(xué)科在不斷發(fā)展，但在國民營養(yǎng)素養(yǎng)有待提升，尤其老年人健康素養(yǎng)總體低下的背景下[8](55～64歲和65～69歲中老年人的健康素養(yǎng)水平分別低至7.8%和6.3%)，臨床營養(yǎng)工作的開展與推廣面臨一定困境，其中作為營養(yǎng)治療第一步的營養(yǎng)風(fēng)險篩查也處于初步探索推廣階段，部分醫(yī)師對患者的營養(yǎng)篩查未予重視。國際上推薦MNA作為老年住院患者營養(yǎng)不良篩查工具[9]，MNA具有很高的敏感度(97.9%～100%)和特異度(69.5%～100%)[10]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組于2013年頒布的老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[11]中推薦微型營養(yǎng)評定簡表(MNA-SF)為老年患者使用的主要營養(yǎng)篩查工具，肯定了MNA-SF的臨床實用性，推薦其他成年住院患者可采用NRS 2002。相比于本研究中涉及的其他方法，MNA最為成熟，評估內(nèi)容較全面，更適合于科研，因此以MNA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)判斷其他方法的靈敏度和特異度等指標(biāo)。

本研究采用NRS2002、MNA、MNA-SF三種方法對老年醫(yī)學(xué)科新入院患者進行營養(yǎng)篩查和評估。從研究結(jié)果中可以得知，內(nèi)科老年入院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為35.9%～47.1%；MNA-SF和MNA評分結(jié)果中，老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為10.6%和8.2%，略低于2012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組的研究結(jié)果(49.7%，14.67%)[12]，可能與本研究納入的研究對象多無急危重癥，并排除了惡病質(zhì)、急手術(shù)患者有關(guān)。三種方法的評分結(jié)果與傳統(tǒng)的單一營養(yǎng)評價指標(biāo)BMI、MAC、CC、ALB、PA、Hb和年齡均有顯著相關(guān)性，與國內(nèi)研究如劉曄等[13]和程博等[14]研究結(jié)果一致。以上提示三種方法基本可以判斷出老年患者真實的營養(yǎng)狀況，在篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險和預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險結(jié)果上準(zhǔn)確度和一致性較好。另外，本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)中人體測量指標(biāo)較生化指標(biāo)可能對營養(yǎng)狀況的反映更加準(zhǔn)確，與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[15]，生化指標(biāo)中ALB和PA與人體營養(yǎng)狀況關(guān)系更密切。

醫(yī)療機構(gòu)營養(yǎng)專業(yè)人才不足[16]，營養(yǎng)篩查時需要的是省時和高靈敏度和特異度的系統(tǒng)篩查工具和方法，尤其是基層醫(yī)院。NRS 2002、MNA-SF相對于MNA調(diào)查內(nèi)容涉及的條目少，完成患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查所需時間短，同時專業(yè)知識要求較低。有研究認為NRS 2002更適用于有急性病癥的老年住院患者，而MNA-SF更適用于其他一般狀況的老年患者[17]；也有研究認為，MNA-SF應(yīng)用于外科老年住院患者的營養(yǎng)篩查時更加合適[18]。繪制ROC曲線時，以MNA評價結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，本研究顯示NRS 2002的靈敏度(90.9%)較高。入院前的食物攝入量與患者的營養(yǎng)狀況相關(guān)[19]，而部分內(nèi)科患者入院前食物攝入無變化，這部分患者的總體評分相應(yīng)降低，由于評分結(jié)果中納入年齡因素，所以本文認為對于70歲及以上患者，NRS 2002能幫助發(fā)現(xiàn)近期疾病狀態(tài)評分非0分的心腦血管疾病、體重變化不明顯或者飲食無變化老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險。但國外有研究認為NRS 2002對70歲以上老年人篩查時準(zhǔn)確性有限制[20]，可能與當(dāng)患者營養(yǎng)狀態(tài)評分≥1時，又加入了年齡因素的1分，總評分偏高有關(guān)。綜合靈敏度和特異度兩個指標(biāo)時，MNA-SF的約登指數(shù)(0.807)較NRS 2002(0.598)高，MNA-SF具有優(yōu)勢，總體結(jié)果與MNA更為接近，可以更好地避免誤診和漏診。

綜上所述，老年內(nèi)科患者營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)患率較高。相關(guān)臨床科室應(yīng)進一步明確職責(zé)，對老年患者入院時的營養(yǎng)風(fēng)險篩查予以重視，以便對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者盡早干預(yù)，而不是在患者進食嚴重不足時或者無法經(jīng)口進食時才關(guān)注患者營養(yǎng)問題，越早干預(yù)臨床獲益越顯著[21]。臨床應(yīng)用時可以基于實際情況選擇合適的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，以提高工作效率，節(jié)省人力成本。專業(yè)人才充足時，使用MNA評價患者營養(yǎng)狀況更為全面；人力不足時，MNA-SF和NRS 2002都可以較好反應(yīng)老年患者的營養(yǎng)狀況。本研究的局限性是樣本量較少，收集資料的時間跨越農(nóng)忙季節(jié)，未考慮部分從事農(nóng)業(yè)活動的老年人由于體力活動因素(非疾病因素)出現(xiàn)的體重變化，這在一定程度上影響篩查評分，可能造成假陽性結(jié)果。以后應(yīng)建立長期持久的病例收集方案，為學(xué)科應(yīng)用提供不斷進展的理論基礎(chǔ)。