李 欣 盧景海 劉占波 羅海龍 姚田嶺

急性缺血性腦卒中是老年人常見的疾病，其病死率、致殘率非常高，給老年人的生命安全帶來較大威脅。該病多由于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、閉塞導(dǎo)致腦部血供不足引起，故治療以盡早恢復(fù)腦部供血、保護(hù)腦細(xì)胞為主。除此外，老年患者定期檢查，早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)估病變血管是預(yù)防急性缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)是磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)成像技術(shù)中的特殊序列，可通過消除腦脊液流動(dòng)產(chǎn)生的偽影及部分容積效應(yīng)，提高腦部微小病變的檢出率?，F(xiàn)階段，臨床將FLAIR應(yīng)用于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄、閉塞的診斷中，能發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域側(cè)支循環(huán)情況，F(xiàn)LAIR血管高信號(hào)征與急性缺血性腦卒中患者的側(cè)支循環(huán)關(guān)系密切，可為患者的預(yù)后評(píng)估提供參考[1]。本研究旨在通過觀察兩組患者血管狹窄程度及預(yù)后情況，研究急性缺血性腦卒中患者FLAIR血管高信號(hào)征與其預(yù)后的關(guān)系。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究為2017年9月至2020年8月住院治療的100例急性缺血性腦卒中患者，根據(jù)FLAIR是否呈現(xiàn)血管高信號(hào)征分為對(duì)照組(50例、血管高信號(hào)征陰性)和觀察組(50例、血管高信號(hào)征陽(yáng)性)。對(duì)照組中男性34例、女性16例，年齡60～82歲，平均年齡(74.6±5.3)歲；觀察組中男性33例、女性17例，年齡61～83歲，平均年齡(74.8±5.4)歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2019》中對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI檢查確診；②年齡≥60歲；③發(fā)病4.5h內(nèi)行靜脈溶栓治療，12h內(nèi)行介入治療；④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬了解本次研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性出血性腦卒中、腫瘤、顱內(nèi)感染；②MRI 檢查禁忌證；③發(fā)病時(shí)間不明確，有運(yùn)動(dòng)偽影圖像無法評(píng)估。

1.3 方法 所有患者均在入院時(shí)完善MRI檢查，患者掃描時(shí)處仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從顱頂至顱底，層厚5mm。掃描序列包括橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)及矢狀位T2WI。在FLAIR序列判斷患者有無血管高信號(hào)征，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①血管高信號(hào)征陽(yáng)性：FLAIR序列圖像上大腦半球上沿腦溝或腦表面分布的點(diǎn)狀、線狀或管狀的高信號(hào)影[2]；②血管高信號(hào)征陰性：FLAIR序列圖像上無點(diǎn)狀、線狀或管狀、條狀高信號(hào)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察、記錄兩組患者血管狹窄或閉塞程度、側(cè)支循環(huán)分級(jí)情況、入院及預(yù)后情況，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、分析。

1.4.2 應(yīng)用CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查對(duì)患者血管狹窄或閉塞程度分級(jí)：①輕中度狹窄：狹窄程度為1%～69%，②重度狹窄：狹窄程度為70%～99%，③完全閉塞：血管管腔完全閉塞。

1.4.3 CTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分情況[3,4]：Maas評(píng)分根據(jù)CTA原始圖像，將病變側(cè)支血管與正常側(cè)支血管比較，并對(duì)病變側(cè)支血管進(jìn)行評(píng)分。①1分：側(cè)支血管缺如；②2分：較正常側(cè)少；③3分：與正常側(cè)相同；④4分：多于正常側(cè)；⑤5分：血管豐富。1～2分為側(cè)支循環(huán)不良，3～5分為側(cè)支循環(huán)良好。

1.4.4 入院及預(yù)后情況：入院時(shí)梗死體積(畫出每層DWI高信號(hào)區(qū)以記錄面積，并乘以層厚為DWI梗死體積)、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況、出院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況。神經(jīng)功能缺損采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Healthstroke Scale,NIHSS)評(píng)分評(píng)價(jià)項(xiàng)目有意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視方面，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量結(jié)果使用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表達(dá)，運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)結(jié)果使用百分比表達(dá)，運(yùn)用卡方值檢驗(yàn)；P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者血管狹窄或閉塞程度的比較 觀察組輕中度狹窄病例數(shù)、重度狹窄病例數(shù)低于對(duì)照組，觀察組完全閉塞病例數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者血管狹窄或閉塞程度 單位：例(%)

2.2 兩組患者側(cè)支循環(huán)情況的比較 觀察組1分、2分側(cè)支循環(huán)病例數(shù)低于對(duì)照組，4分、5分側(cè)支循環(huán)病例數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組3分側(cè)支循環(huán)病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者側(cè)支循環(huán)情況 單位：例

2.3 兩組患者入院及預(yù)后情況的比較 觀察組入院時(shí)梗死體積、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、出院時(shí)NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 對(duì)比患者入院及預(yù)后情況

3.討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見的疾病，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，且發(fā)病早期腦組織發(fā)生病理性改變的程度不太明顯，常被忽視，容易造成腦部血液供應(yīng)不足，引起患者神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者的預(yù)后不利。因此，臨床治療該病時(shí)，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域內(nèi)的血液供應(yīng)情況，并進(jìn)行有效的治療，能較大程度恢復(fù)患者神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后。本研究采用無創(chuàng)性評(píng)估側(cè)支循環(huán)替代方法，F(xiàn)LAIR血管高信號(hào)征預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后。

急性腦卒中盡早治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，雖影響臨床預(yù)后的因素較多，但側(cè)支循環(huán)形成作為影響預(yù)后的重要因素對(duì)患者的預(yù)后具有決定性作用[1]。FLAIR是MRI成像技術(shù)中的特殊序列，能顯著抑制腦脊液在MRI中的高信號(hào)，并且無創(chuàng)、無輻射，近年在側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)與患者預(yù)后方面研究較多[5]。有報(bào)道，F(xiàn)LAIR血管高信號(hào)征可預(yù)測(cè)TIA患者早期卒中的發(fā)生[6]。大腦中動(dòng)脈閉塞或狹窄≥70%，血管高信號(hào)征表明有嚴(yán)重的神經(jīng)損害或較差的臨床預(yù)后，對(duì)于大腦中動(dòng)脈近端閉塞的急性卒中患者血管高信號(hào)征代表臨床預(yù)后好[7]。血管高信號(hào)征發(fā)生于大的梗死病灶、顱內(nèi)大血管狹窄及更嚴(yán)重的卒中側(cè)支循環(huán)豐富，可以預(yù)測(cè)前循環(huán)梗死90天后的臨床預(yù)后[8]。

在急性缺血性腦卒中患者中，患者由于近端的血管閉塞，遠(yuǎn)端血管可以通過軟腦膜側(cè)支血管以逆向、緩慢的血流代償進(jìn)入缺血區(qū)域，遠(yuǎn)端血管的流空效應(yīng)消失，在低信號(hào)的腦脊液中表現(xiàn)出高信號(hào)，出現(xiàn)血管高信號(hào)征，而且軟腦膜側(cè)支代償越好，血管高信號(hào)征越多。多種影像成像技術(shù)如CT及MR灌注成像等均可用于腦血管閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)評(píng)估，但CT及MR灌注成像掃描時(shí)間較長(zhǎng)，需要后處理，臨床普及率較低。

本研究顯示，觀察組輕中度狹窄病例數(shù)、重度狹窄病例數(shù)、入院時(shí)梗死體積、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、出院時(shí)NIHSS評(píng)分、1分及2分側(cè)支循環(huán)病例數(shù)低于對(duì)照組，觀察組完全閉塞病例數(shù)、4分及5分側(cè)支循環(huán)病例數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示血管狹窄或閉塞程度越重，F(xiàn)LAIR序列出現(xiàn)血管高信號(hào)征陽(yáng)性的概率越大，容易建立良好的側(cè)支循環(huán)，加強(qiáng)缺血半暗帶血流供應(yīng)，保護(hù)缺血腦組織，故側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性腦卒中患者的預(yù)后具有重要意義，與報(bào)道廣泛側(cè)支循環(huán)傾向于有一個(gè)良好的臨床預(yù)后相符合[9]。

綜上所述，F(xiàn)LAIR血管高信號(hào)在預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后中具有顯著價(jià)值，F(xiàn)LAIR血管高信號(hào)患者側(cè)支循環(huán)較好，故治療后神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)后較好。但本研究入組的樣本量較小，未對(duì)FLAIR血管高信號(hào)進(jìn)行等級(jí)劃分來觀察預(yù)后，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大入組樣本量，深入研究FLAIR血管高信號(hào)征評(píng)估急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的價(jià)值。