王玉良 胡華剛 隋瑞嶠 肖敏佳 武 亮※

腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病，具有復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率高等特點(diǎn)。腦卒中發(fā)病早期，由于長(zhǎng)期的被動(dòng)體位，制動(dòng)、不注意良肢位的擺放可導(dǎo)致患者足踝背屈無(wú)力或足踝部?jī)?nèi)翻，甚至跖屈痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)腳尖下垂跛行的癥狀發(fā)生，故足下垂是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響腦卒中偏癱患者步行的主要因素之一[1，2]。若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致跟腱攣縮，最終足下垂進(jìn)展到不可逆性，嚴(yán)重影響患者日常生活，給其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。本課題研究觀察電針結(jié)合踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器對(duì)卒中后足下垂的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年6月北京小湯山醫(yī)院康復(fù)科病房收治的腦卒中足下垂患者60例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分到觀察組和對(duì)照組，各30例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(詳見(jiàn)表1)。

表1 一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：住院腦卒中患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實(shí)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯減小，踝關(guān)節(jié)中立位主動(dòng)背屈不能達(dá)到90°；③生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙及并發(fā)癥能配合踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查；④無(wú)其他嚴(yán)重的心、腎疾病，無(wú)惡性腫瘤，無(wú)嚴(yán)重的消耗性疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的認(rèn)知及精神障礙等不能配合評(píng)估及治療者；②肝腎功能損害、心功能衰竭、呼吸衰竭的重癥患者；③較嚴(yán)重的視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙者；④裝有心臟起搏器等生命維持性電刺激設(shè)備的患者；⑤針刺治療禁忌證，如高熱、傳染性疾病等；⑥干預(yù)期間再次發(fā)生心腦血管意外；⑦干預(yù)期間病情突發(fā)異常而不能繼續(xù)接受康復(fù)訓(xùn)練者；⑧非腦卒中引起的足下垂患者。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，基礎(chǔ)藥物治療(包括控制血壓、血糖、血脂、抗凝、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等)；常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：①良肢位的擺放；②偏癱側(cè)脛前肌、小腿三頭肌牽伸及抗阻訓(xùn)練；每日1次，每次20min；③利用Bobathy技術(shù)、PNF技術(shù)以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法，提高踝背屈主動(dòng)肌肌群肌肉張力，提高偏癱側(cè)脛前肌肌肉的興奮性，從而促進(jìn)肌肉主動(dòng)收縮的能力，每次20min；④偏癱側(cè)踝背屈主動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練，每次10min；⑤理療：偏癱側(cè)肢體小腿三頭肌給予電蠟療，降低踝背屈拮抗肌肌群的肌張力以及脛前肌功能性電刺激治療等，每次20min.每天1次，每周6次，連續(xù)治療6周。

1.3.1 對(duì)照組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予普通針刺治療:以足三陽(yáng)經(jīng)為主，主穴為照海、解溪、申脈、大都、承山，配穴有足三里、太沖、太溪等隨證加減。用75%酒精穴位常規(guī)消毒后，照海、解溪、申脈、太沖、太溪、大都等穴給予直刺0.5寸，足三里直刺1.5寸。采用瀉法，施手法得氣后予以靜留針30分鐘，每日2次，每周6天，連續(xù)治療6周。

1.3.2 觀察組在基礎(chǔ)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加電針治療和踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器訓(xùn)練:用75%酒精穴位常規(guī)消毒，取足三里、陽(yáng)陵泉穴針刺。針具選用0.30×40mm型號(hào)東邦牌針灸針(蘇州市東邦醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2271142號(hào))。針刺的深度控制在1～1.5寸，以局部呈現(xiàn)酸脹感為度，并將兩穴連接長(zhǎng)城牌808Ⅱ型脈沖治療儀，正極接足三里，負(fù)極接陽(yáng)陵泉，波形選擇斷續(xù)波，斷續(xù)比為1:1，頻率選擇50Hz，大小以患者出現(xiàn)踝背屈動(dòng)作且受試者耐受為度，進(jìn)行留針30min。每天2次，每周6天，連續(xù)治療6周。同時(shí)偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)采用由(KINETEC CAS)公司制造的Breva型號(hào)關(guān)節(jié)鍛煉訓(xùn)練器訓(xùn)練，每次20min,每日1次，每周6次，連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、足背屈改善情況、治療前后脛前肌及腓腸肌外側(cè)頭表面肌電MAX值(iEMG)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]踝背屈主動(dòng)角度療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后主動(dòng)踝背屈角度提高4°以上；有效：治療后主動(dòng)踝背屈角度提高2°～4°;無(wú)效:治療后主動(dòng)踝背屈角度小于2°。

2.結(jié)果

2.1 兩組脛前肌面肌電MAX值比較 治療后兩組患者脛前肌面肌電MAX值均較治療前顯著提高(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 偏癱側(cè)脛前肌sEMG MAX值的對(duì)比研究

表3 偏癱側(cè)腓腸肌sEMG MAX值的對(duì)比研究

2.2 兩組腓腸肌面肌電MAX比較 治療后兩組患者腓腸肌面肌電MAX值均較治療前顯著提高(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表4 兩組治療后臨床療效比較

2.3 兩組表面肌電信號(hào)變化率比較 觀察組表面肌電信號(hào)變化率高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3.討論

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管類疾病，近幾年來(lái)隨著我國(guó)老齡化的加劇，以及飲食習(xí)慣的改變、生活習(xí)慣的不規(guī)律等導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升，嚴(yán)重威脅老年人的生命安全[6]。腦卒中患者即使通過(guò)康復(fù)治療也非常容易遺留后遺癥，常見(jiàn)的后遺癥有構(gòu)音障礙、二便障礙以及足下垂等，足下垂患者往往會(huì)出現(xiàn)異常步態(tài)，影響步行能力，甚至影響生活水平及生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)大量臨床研究表明，腦卒中后足下垂是由于腦部的高級(jí)神經(jīng)中樞受到了嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)低級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的失控情況，從而抑制中樞神經(jīng)的原始反射，導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體出現(xiàn)肌無(wú)力及肌肉痙攣等情況[7，8]。也有患者由于下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)出現(xiàn)脛前肌及腓骨長(zhǎng)短肌、小腿三頭肌的肌肉萎縮，導(dǎo)致足下垂的出現(xiàn)，從而制約了患者的步態(tài)，嚴(yán)重影響患者的步行能力[9]。

據(jù)《素問(wèn)·痿論》:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！敝勿舄?dú)取陽(yáng)明,故取足三里和陽(yáng)陵泉兩穴，穴下解剖有脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌，針刺足三里和陽(yáng)陵泉可以局部刺激脛骨前肌和趾長(zhǎng)伸肌，刺激肌肉收縮加強(qiáng)踝背屈的力量，使踝關(guān)節(jié)背屈，并對(duì)大腦產(chǎn)生反饋，增進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑[10]。

脈沖治療儀在治療腦卒中早期足下垂內(nèi)翻的過(guò)程中，不僅可增強(qiáng)踝背屈主動(dòng)肌群脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌的肌力，也可降低拮抗肌小腿三頭肌的肌張力及肌力，通過(guò)平衡踝背屈的主動(dòng)肌和拮抗肌的肌群，達(dá)到治療足下垂的目的[11]。踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器已有研究證實(shí)其通過(guò)緩慢、持續(xù)牽伸痙攣的肌肉,可以有效緩解卒中患者下肢的痙攣，同時(shí)可以增加踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn),從而改善下肢運(yùn)動(dòng)功能[12]。

本結(jié)果顯示，治療后兩組踝背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均得到改善，觀察組患者的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組;脛前肌、腓腸肌外側(cè)頭iEMG均得到了明顯改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組。綜上所述，電針聯(lián)合踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器治療腦卒中后足下垂療效顯著，在臨床上值得推廣和使用。