林英秀，何梅鳳，林云云

福建省泉州市兒童醫(yī)院新生兒科，福建泉州 362000

長期以來新生兒靜脈置管都有著極大的挑戰(zhàn)，這主要是緣于新生兒的靜脈壁還未發(fā)育完全，相對于成人較薄、皮下脂肪較少、靜脈較淺，周圍靜脈由于患兒無自控能力所以難以長期留置導管，經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）可有效延長患兒置管的時間，可顯著減少每日靜脈穿刺給患兒導致的不適[1]。放置PICC 后，醫(yī)護人員需要通過胸部X 線判斷導管尖端的位置情況，確保實現(xiàn)插管后導管的T4～T6 最佳位置。如果發(fā)現(xiàn)靜脈導管的位置不正確，應該及時調(diào)整置管的位置。研究結(jié)果[2]發(fā)現(xiàn)，當導管被放置在患兒的鎖骨下靜脈、周圍靜脈或頭臂靜脈等非中心靜脈時，會增加其感染的風險。目前，醫(yī)療技術(shù)得到了持續(xù)的發(fā)展創(chuàng)新，護理人員開始引入心電監(jiān)護儀，并應用于新生患兒的PICC 導管尖端定位的檢測中[3]。該院開展了心電監(jiān)護儀在PICC 置管的相關(guān)研究，選取2018 年6 月—2019 年4 月來該院就診的重癥新生患兒60 例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院就診的重癥新生患兒。納入標準：需要較長時間輸入靜脈營養(yǎng)液；家屬同意置入PICC 導管并簽署同意書；心電圖顯示正常。排除標準：患兒的生命體征極度不穩(wěn)定，隨時有生命危險；患兒家屬對該次研究存在異議。按隨機數(shù)字表法分為觀察組30 例和對照組30 例，其中觀察組男患兒17 例、女患兒13 例；對照組有21 例男患兒，9 例女患兒。兩組患兒的基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

所有參與該次研究的重癥患兒都開展PICC 置管治療。護理人員允許采取非營養(yǎng)性的吸吮、撫摸四肢等形式來撫慰患兒，防止出現(xiàn)由于患兒過度哭鬧，導致治療受阻的情況。危重患兒插管前可用生理鹽水浸泡無菌紗布，擦拭左右鎖骨中線第二肋間及左乳頭皮膚，后貼附專用的電極片，連接心電監(jiān)護儀導聯(lián)線，采集體表的心電波顯示在監(jiān)護儀上。完成上述操作后醫(yī)護人員開始對患兒行PICC 置管所需醫(yī)療設備進行準備，根據(jù)患兒自身情況選擇所需儀器，由經(jīng)驗豐富的PICC 專科護士對患兒行PICC 置管穿刺，有效提高醫(yī)護人員的穿刺成功率，醫(yī)護人員可以通過觀察監(jiān)護儀上導管內(nèi)的心電波與體表的心電波P 波的變化，由此判斷PICC 導管的尖端位置。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒的PICC 導管置管效果，分組比較分析兩組患者的相關(guān)指標，包括異位調(diào)整率、一次置管成功率、置管成功所需時間、PICC 導管尖端定位的準確性等。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間差異比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PICC 置管效果比較

比較對照組與觀察組患兒PICC 置管效果發(fā)現(xiàn)，30例觀察組重癥新生兒中，28 例置管一次成功；30 例對照組重癥患兒中，一次置管成功的有22 例，觀察組一次性置管成功率（93.3%）明顯高于觀察組（73.3%）；在異位調(diào)整次數(shù)、置管成功所需的時間方面，觀察組的數(shù)據(jù)也顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患兒入院胎齡、入院體重、置管日齡、置管成功時間比較（）

表1 兩組患兒入院胎齡、入院體重、置管日齡、置管成功時間比較（）

表2 兩組患兒的性別、一次性置管成功、異位調(diào)整比較

2.2 兩組患兒的PICC 導管尖端定位檢測結(jié)果

目前醫(yī)學上關(guān)于檢測新生兒患兒PICC 導管尖端定位情況，胸片X 線是判斷PICC 導管位置是否合格的金標準，而使用心電監(jiān)護儀P 波的變化主要可以判斷患兒的插管結(jié)果。該次實驗中觀察組共有30 例重癥新生兒患兒，首先可選用心電監(jiān)護儀對患兒PICC 置管情況進行初篩，在采用胸片X 線對初篩結(jié)果進行進一步確定，使用胸片X 線檢測出的28 例PICC 導管尖端位置準確的患兒，數(shù)據(jù)顯示，有無特征性P 波者28 例，無特征性P 波者2 例。同時，有2 例發(fā)現(xiàn)定位移位，0 例有特征性P 波，2 例無特征性P 波。

從結(jié)果指標來看，用心電圖監(jiān)護儀對新生兒PICC導管尖端定位的準確率可達到93.3%。從這一指標可以發(fā)現(xiàn)，運用心電圖監(jiān)護儀的相關(guān)數(shù)據(jù)分析特征性P 波的變化，并且將其做好對新生兒PICC 置管的試驗，其結(jié)果與胸片X 線獲得的數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒的PICC 導管尖端定位檢測結(jié)果

3 討論

因為年齡比較小，重癥新生患兒往往難以準確地表述自身的情況，病情進展較為迅速，所需治療時間較長，PICC 作為一種較為經(jīng)濟有效的手段被廣泛運用于重癥新生兒的治療當中。同時，研究發(fā)現(xiàn)[4]在過程中極易出現(xiàn)PICC 置管時導管尖端的放置變化的問題，這會導致重癥患兒出現(xiàn)醫(yī)院感染的風險加大，并也會加大多種并發(fā)癥發(fā)生的可能[5]。胸片X 線目前被認為是判斷導管尖端是否異位的重要標準[6]。通過胸部X 線，判斷患者的導管尖端的位置是否存在異位，但這種方法也有其缺點。由于胸部X 線片不能立即看到，許多患兒往往要求開展多次X 線的輻射，患兒無法在胸片X 片的可視情況下對患兒的PICC 導管進行調(diào)整[7]。隨著醫(yī)療水平的不斷精進，醫(yī)護人員多將心電監(jiān)護儀應用在對PICC 導管尖端的檢測當中，通過觀察心電圖中是否存在特定的P 波情況，能夠有效地確定尖端的位置。該研究采用此方法對實驗組患兒進行測試，對照組患兒進行胸片檢查。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的置管成功時間常明顯短于對照組，且有比較理想的針尖位置（T4～T6）；觀察組置管一次性成功率高于對照組(93.3% vs 73.3%）（P＜0.05)；觀察組PICC 置管耗時短于對照組(P＜0.05)。心電監(jiān)護儀定位技術(shù)具有較高的準確率(93.3%)。這與學者徐兵等人[8]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示：心電監(jiān)護儀判斷PICC 頭端位置的準確度達92.5%，同時，具有較高的敏感性。與此同時，醫(yī)務人員為避免患兒在治療期間中出現(xiàn)感染、外滲等并發(fā)癥，應該合理做好一次或多次的患兒胸片X 線的調(diào)整工作，而這些兒會導致在患兒出現(xiàn)由于PICC 導管引起的不適感，同時增加并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，從而降低了患兒的依從性，給患兒的身心帶來痛苦。使用心電監(jiān)護儀對患兒PICC 置管尖端導管位置的檢測能明顯降低患兒的不適感，從而增加患兒的依從性，在實際的檢測期間，可以利用觀察心電圖上P 波，判斷PICC 導管尖端的位置，同時了解P 波的變化情況。但是這項測試可能存在無效性和及時性。要求相關(guān)的操作人員做好PICC 導管尖端的調(diào)整確保達到可見狀態(tài)，目的在于防止出現(xiàn)因胸部X 線片反復照射和調(diào)整導致的多次暴露于X 線照射下，引起患兒的靜脈炎等并發(fā)癥。

綜上所述，心電監(jiān)護儀主要用于新生兒PICC 導管的定位。該方法被證實可以有效、準確地判斷患兒導管尖端的位置，因此也可以實現(xiàn)避免危重新生兒PICC 導管異位的發(fā)生，影響后續(xù)的預后效果。心電圖監(jiān)護儀之所以能夠用于檢測新生兒PICC 導管的放置情況，主要是參照了相關(guān)P 波的變化情況進行判斷的，了解PICC針尖的最佳位置，并且觀察導管針尖是否異位，目前醫(yī)學認為這種方法比較有價值，可以較大程度減輕患兒的不適。