袁曉婧

甘肅省酒鋼醫(yī)院血液腫瘤科，甘肅嘉峪關(guān) 735100

癌癥作為全世界重要的公共衛(wèi)生問題之一，不僅減少人們的平均期望壽命，而且也降低了人們的生活質(zhì)量，其中嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的是癌痛癥狀。中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會公布的數(shù)據(jù)顯示，雖然80%～90%的癌痛癥狀得到控制，但仍有10%～20%的難治性癌痛得不到緩解[1]。目前治療癌痛的主要措施是藥物控制，WHO 曾在20 世紀(jì)80 年代提出三階段的止痛基本原則[2]，但臨床中遇到的情況更為復(fù)雜和多變，導(dǎo)致相當(dāng)部分的癌痛患者并未得到適當(dāng)?shù)闹委煿芾?，單一口服給藥不能解決所有的疼痛問題，癌痛依然存在。長期癌痛不能及時控制，增加了患者的痛苦和恐懼情緒，降低了生活質(zhì)量。近年來，隨著自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)被廣泛應(yīng)用于癌癥患者的止痛治療[3]。難治性癌痛是指雖然正在接受阿片類藥物或其他聯(lián)合止痛治療仍存在難以忍受的疼痛，占癌痛患者的10%～20%。該次研究于2018 年1 月—2019 年10 月便利選取50 例在甘肅省酒鋼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的難治性癌痛患者，探討舒芬太尼PCA 治療患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選擇在該院腫瘤科住院的患者50 例，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組25例，納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)至少3 名副主任醫(yī)師以上職稱診斷為難治性癌痛者；②自愿參與該研究并簽署知情同意書者；③未出現(xiàn)肝腎衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已出現(xiàn)意識昏迷或存在精神障礙不能配合研究的患者；②口服鹽酸羥考酮緩釋片、嗎啡片禁忌證的患者。

觀察組患者年齡46～76 歲，平均（59.1±6.8）歲；男性14 例、女性11 例。對照組患者年齡45～75 歲，平均（58.8±8.4）歲；男性15 例、女性10 例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用口服羥考酮緩釋片，12 h/次，暴發(fā)癌痛時給予口服嗎啡片，也可等量換算為嗎啡注射液止痛治療。根據(jù)患者臨床自訴確定鎮(zhèn)痛治療時間，為10～60 d，最長6 個月。

觀察組均預(yù)先做靜脈穿刺置管（深靜脈置管或靜脈留置針），連接電子泵，用小劑量持續(xù)靜脈給藥以自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。觀察組藥物使用枸櫞酸舒芬太尼，根據(jù)患者病情聯(lián)合咪達(dá)唑侖、地塞米松、昂丹司瓊，加生理鹽水至200 mL。先根據(jù)患者前24 h 阿片總量，等效轉(zhuǎn)換劑量表計(jì)算舒芬太尼的總量，在計(jì)算每小時的維持量，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不足時，患者能夠通過自行按壓緩解痛苦，追加劑量為維持量的1.2 倍，鎖定時間15 min，治療期間可以追加藥量但不能改變治療措施。所有患者在治療期間每日以NRS 評分法（疼痛數(shù)字評分法）評估疼痛程度，如出現(xiàn)暴發(fā)癌痛且＞3 次，24 h后調(diào)整總量換算為次日PCA 量，如出現(xiàn)異常及時處置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并發(fā)癥（頭暈、惡心、嘔吐，便秘，呼吸抑制，嗜睡，尿潴留，皮膚瘙癢），治療前后疼痛程度采用NRS 評分進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間5 個時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分

利用重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果顯示，兩組患者在5 個時間段的NRS 評分存在差異，觀察組患者的疼痛程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.230，P＜0.001)。見表1。

表1 兩組患者治療后各時間點(diǎn)NRS 評分比較[()，分]

表1 兩組患者治療后各時間點(diǎn)NRS 評分比較[()，分]

注：* 各組內(nèi)用藥后2 h 與72 h 比較P＜0.05

2.2 并發(fā)癥

對照組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

舒芬太尼是一種高效μ 受體選擇性激動劑，它衍生于芬太尼，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為直接作用于癌痛患者的脊髓、延髓以及中腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)域，舒芬太尼在上述區(qū)域內(nèi)與μ 受體相結(jié)合，會產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果[4]。舒芬太尼具有良好地通過人體血腦屏障的能力，因?yàn)樗闹苄愿?，且半衰期短、清除率高，同時具有與阿片受體結(jié)合的能力，起效迅速且藥理作用時間長[5]。臨床研究表明[6]，舒芬太尼目前應(yīng)用廣泛，其治療指數(shù)分別是芬太尼、嗎啡和杜冷丁的91.01 倍、362.75 倍和3 878.6倍。因此，舒芬太尼更適合在臨床中應(yīng)用于難治性癌痛和重度癌痛患者。在該研究中，觀察組患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈注射舒芬太尼，其72 h 后的NRS 評分為（2.4±0.6）分，低于對照組患者的（3.1±0.8）分，提示觀察組患者的疼痛得到一部分緩解，這與國內(nèi)的一些研究結(jié)果相似，陳麗等[7]報(bào)道的難治性癌痛患者一例，用舒芬太尼5 μg/h 起皮下泵注射，逐漸增加至30 μg/h 后疼痛得到控制，RNS 評分＜3 分。趙東麗等[8]在癌痛患者中使用舒芬太尼后發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼3 000 μg 加巴噴丁膠囊治療后，疼痛評分為2～3 分，與該研究結(jié)果近似。

該研究中，利用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵作為給藥途徑，將舒芬太尼輸入癌痛患者體內(nèi)，使藥物直接作用于神經(jīng)中樞，相對于口服藥，縮短了給藥時間，提高了治療效果。同時，自控鎮(zhèn)痛泵相比口服藥還有以下優(yōu)點(diǎn)：①靜脈給藥血藥濃度相對穩(wěn)定，對快速緩解疼痛效果較好；②通過藥物鎮(zhèn)痛效能比進(jìn)行劑量滴定，有利于克服患者的個體差異；③自控鎮(zhèn)痛泵能使患者進(jìn)行自我管理，且對爆發(fā)性疼痛的控制明顯。研究顯示，PCA 給藥相比與傳統(tǒng)給藥方式，藥物起效時間增加了3 倍[9]。在該研究中，PCA 相比與口服給藥方式減少了藥物的使用量，且并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05）。樓尉等[10]開展的控制晚期癌痛患者的研究結(jié)果顯示，11 例舒芬太尼組患者發(fā)生惡心的例數(shù)為1 例，對照組發(fā)生惡心2例，其余4 例，對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組。葉林生等[11]在陸豐市開展的研究發(fā)現(xiàn)，20 例自控靜脈泵舒芬太尼組患者發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)為3 例，而20 對照組中并發(fā)癥發(fā)生率為9 例，顯著高于觀察組。黃瑩等[12]研究發(fā)現(xiàn)通過PCA 給藥，在患者爆發(fā)性疼痛時可單次增加藥量，不僅能緩解疼痛，對醫(yī)師后續(xù)的藥物調(diào)整也提供了方便。這可能是于舒芬太尼的藥理學(xué)性質(zhì)和給藥途徑相關(guān)。舒芬太尼具有良好的與α1 酸性糖蛋白相結(jié)合的能力，此能力使藥物能快速的運(yùn)行于血液中[14]，PCA 給藥又進(jìn)一步縮短了藥物起效時間，且穩(wěn)定性較高，這對減少并發(fā)癥和控制疼痛具有較好作用。

綜上所述，舒芬太尼經(jīng)PCA 治療難治性癌痛患者具有控制疼痛效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)。