徐小莉，蔣珊珊

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建福州 350005

重癥顱腦損傷是腦外傷的嚴(yán)重類型，損傷會(huì)造成患者腦組織及血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重病理改變，易出現(xiàn)腦組織破裂性創(chuàng)傷所致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，以及嚴(yán)重的腦出血、腦水腫或繼發(fā)腦疝，患者可在短時(shí)間內(nèi)陷入嚴(yán)重意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)，甚至危及生命，致殘致死率高[1]。由于神經(jīng)系統(tǒng)受創(chuàng)、呼吸中樞損傷、重癥顱腦損傷患者常常喪失自主呼吸、咳嗽反射與吞咽功能，需要及時(shí)建立人工氣道，予以有效呼吸支持，以維持基本生命需求，改善通氣與氧合，促進(jìn)心肺康復(fù)[2]。機(jī)械通氣是臨床治療該病重要方法，通氣過(guò)程中，為保持氣道通暢，及時(shí)有效吸痰十分必要。另外，一旦處理不當(dāng)，機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，或造成支氣管內(nèi)阻塞，引起肺不張[3]。為解決上述問(wèn)題，該院近年予以重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者膨肺吸痰與胸肺物理治療，收效理想。文章現(xiàn)以2019 年11 月—2020 年9 月該院收治的43 例重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者為例進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取該院神經(jīng)外科ICU 收治的43 例重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者，隨機(jī)分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷符合AANS/CNS 《重型顱腦損傷診治指南》（第4版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受機(jī)械通氣治療，行氣管插管或氣管切開(kāi)，通氣時(shí)間≥72 h；臨床資料齊全；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸肋骨折、重度心功能不全等胸肺物理治療禁忌；嚴(yán)重多發(fā)傷；GCS≤3 分的危重癥；18 歲以下兒童；中途拔管、撤機(jī)、放棄治療或死亡。實(shí)驗(yàn)組（22 例）：男13 例，女9 例；年齡28～73 歲，平均（47.8±11.3）歲；入組時(shí)GCS 4～8 分，平均（6.2±1.5）分；氣管插管機(jī)械通氣6 例，氣管切開(kāi)機(jī)械通氣16 例。對(duì)照組（21例）：男11 例，女10 例；年齡26～77 歲，平均（47.1±12.6）歲；入組時(shí)GCS 4～8 分，平均（6.3±1.2）分；氣管插管機(jī)械通氣7 例，氣管切開(kāi)機(jī)械通氣14 例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者機(jī)械通氣期間行常規(guī)氣道管理，包括體位引流、氣道濕化、翻身叩背、按需吸痰等。吸痰采用常規(guī)方法，操作前協(xié)助患者取舒適體位，給予呼吸機(jī)純氧模式3 min，預(yù)防吸痰引起低氧血癥。打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)負(fù)壓至0.04～0.05 Mpa，連接吸痰管與吸引器，鹽水中試吸并潤(rùn)滑吸痰管前端。斷開(kāi)呼吸機(jī)與氣管插管連接處，將吸痰管垂直插入氣管插管至適當(dāng)深度，遇阻力后略上提，加負(fù)壓邊吸引邊旋轉(zhuǎn)提出，操作時(shí)間不超過(guò)15 s，期間注意觀察患者血壓、心率、呼吸等生命體征，結(jié)束后立即連接呼吸機(jī)通氣。

實(shí)驗(yàn)組常規(guī)氣道管理同對(duì)照組一致，在此基礎(chǔ)上加用胸肺物理治療，并采用膨肺吸痰。胸肺物理治療：使用震動(dòng)排痰機(jī)協(xié)助患者排痰，2～4 次/d，于吸痰前進(jìn)行，震動(dòng)前先予以霧化吸入稀釋痰液，震動(dòng)頻率20～30 cps；予以患者功能鍛煉，早期以肢體按摩和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，待意識(shí)清醒、呼吸循環(huán)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括握拳、舉臂、膝關(guān)節(jié)伸屈、踝泵運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)血液循環(huán)，幫助改善心肺功能；指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽、吹氣球等內(nèi)容，1 次/d，20 min/次，以糾正病理性呼吸，改善肺通氣功能。膨肺吸痰：連接好吸痰管與吸引器，斷開(kāi)呼吸機(jī)與氣管插管連接處，初步吸凈患者口鼻腔及氣管內(nèi)痰液后，給予呼吸機(jī)純氧模式3 min。連接人工氣囊與氧氣管，接口連接氣管插管，予以生理鹽水3～5 mL 進(jìn)行氣道濕化，人工氣囊口連接氣管插管，均勻擠壓人工氣囊膨肺2 min，擠壓頻率6～10 次/min，潮氣量750～1 000 mL，呼吸比1∶1～1.5，送氣后屏氣2 s/、次，呼氣時(shí)較快速放氣。膨肺吸痰完成后，常規(guī)無(wú)菌吸痰，具體操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)后5 d，比較觀察兩組肺功能指標(biāo)變化，統(tǒng)計(jì)兩組基本治療指標(biāo)與肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間差異比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)

兩組干預(yù)前各項(xiàng)肺功能指標(biāo)水平相當(dāng)。干預(yù)5 d后，實(shí)驗(yàn)組氧合指數(shù)明顯升高，氣道阻力下降，肺順應(yīng)性提高，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 收住時(shí)間均短于對(duì)照組，吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化比較（）

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組治療指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療指標(biāo)比較（）

2.3 肺部相關(guān)并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

吸痰是重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者必要?dú)獾拦芾聿僮鳌ＥR床研究[5]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吸痰操作無(wú)論是采用開(kāi)放式還是密閉式，均會(huì)造成氧供應(yīng)不足，患者易因低氧而出現(xiàn)反射性呼吸中樞興奮，導(dǎo)致血壓升高、心率加快等。特別是開(kāi)放式吸痰，負(fù)壓吸引不僅會(huì)造成吸入氧濃度降低，亦會(huì)引起小肺泡不張，加重組織缺氧癥狀，因此，采取有效措施復(fù)張吸痰所致肺泡塌陷萎縮十分必要。

膨肺吸痰是以人工氣囊連接氣管插管，在吸痰前予以人工呼吸，使通氣量增加，擴(kuò)張小氣道。通過(guò)吸氣深而緩，隨即短時(shí)暫停，后快速呼氣的操作，可以讓氣體在不同肺泡之間均勻分布，從而使肺泡充分開(kāi)放，擴(kuò)張?jiān)形莘闻?，增加?fù)張肺泡穩(wěn)定性與肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，對(duì)預(yù)防肺不張具有積極意義[6]。隨著肺泡復(fù)張，參與氣體交換的肺泡增加，患者通氣血流比得到改善，亦有助于提高呼吸功能，提升氧合指數(shù)，改善癥狀體征[7]。膨肺吸痰法在吸痰前后均予以高濃度氧氣吸入，可以增加氧儲(chǔ)備，提高患者對(duì)缺氧的耐受，而且膨肺產(chǎn)生的肺內(nèi)外壓力差可以促使痰液松動(dòng)，流向大支氣管，加之行氣道內(nèi)濕化，配合叩背與有效吸痰，痰液排出更徹底，有助于減少反復(fù)侵入性吸痰操作，對(duì)預(yù)防肺部感染也具有積極作用[8]。在此基礎(chǔ)上，配合使用胸肺物理治療，通過(guò)震動(dòng)排痰緩解支氣管平滑肌痙攣，促進(jìn)分泌物排出，通過(guò)呼吸功能鍛煉增強(qiáng)肺通氣能力，改善組織換氣，通過(guò)早期功能鍛煉促進(jìn)血液循環(huán)，幫助改善心肺功能，進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)械通氣患者氣道管理效果[9]。該研究結(jié)果示，實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間（92.7±16.1）h 短于對(duì)照組，肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（4.55%）低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]聯(lián)合治療機(jī)械通氣時(shí)間（90.5±17.4）h，肺部感染與肺不張發(fā)生率（6.0%）相符，肯定了膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療在機(jī)械通氣患者氣道管理中的應(yīng)用效果及優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者聯(lián)合應(yīng)用膨肺吸痰與胸肺物理治療，可以更好地改善低氧狀況，促進(jìn)肺復(fù)張，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)肺部并發(fā)癥具有積極作用，有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。