梁開遠

貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西貴港 537100

我國已進入老齡化社會，老年疾病發(fā)病率也隨之增高，其中高齡股骨頭骨折、股骨頭壞死患者亦逐漸增多，顯然已成為公眾健康問題之一。近年來認為，傳統(tǒng)的全身麻醉術(shù)對于高齡股骨頭置換術(shù)患者存在局限性，可造成患者心肺功能異常，甚至影響預(yù)后，而局部超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)取得令患者及臨床醫(yī)師均較為滿意的麻醉效果[1]。該研究將66 例2016 年1 月—2019 年10 月于該院收治的行股骨頭置換術(shù)高齡患者隨機分為觀察組和對照組，觀察全身麻醉與超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對高齡股骨頭置換術(shù)患者心肺功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院66 例行高齡股骨頭置換術(shù)患者，隨機分為觀察組和對照組，兩組均33 例。觀察組男女比例為18/15，平均年齡（72.35±3.64）歲，平均體重（59.36±6.73）kg。對照組男女比例為19/14 例，平均年齡（71.85±5.42）歲，平均體重（59.67±7.22）kg。兩組患者上述臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：年齡＞65 歲；符合股骨頭置換術(shù)指征；入組患者均簽署知情同意書。排除標準：患有心房纖顫者；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；脊柱畸形者。

1.2 方法

對照組給予靜脈全身麻醉，即給予咪達唑侖（國藥準字H20143222）0.1 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 mg/kg 靜推，常規(guī)氣管插管機械通氣，術(shù)中8 mg/（kg·h），0.1 g/（kg·min）丙泊酚（國藥準字H20123138）維持麻醉；觀察組給予超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯，即給予常規(guī)麻醉檢測，采用Vivid E9 彩超，超聲下尋兩側(cè)髂前上棘高點，沿脊柱尋腰大肌影像，Out-ofplane 法穿刺針穿過L3～4橫突間隙到達腰大肌后2/3處，完全進行藥液神經(jīng)叢麻醉浸潤。臀大肌下行坐骨神經(jīng)麻醉阻滯；各神經(jīng)穿刺針尾端回抽無血液流出后，緩緩注入局麻藥5 mL，觀察3 min 無不良反應(yīng)且無血液回流后注入剩余藥液，腰叢阻滯共注射局麻藥40 mL，坐骨神經(jīng)阻滯共注射局麻藥30 mL。局部神經(jīng)阻滯麻藥配制：2%利多卡因15 mL（國藥準字H20059049），1%羅哌卡因（國藥準字H20052690）15 mL，生理鹽水40 mL。術(shù)中給予常規(guī)持續(xù)鎮(zhèn)靜。

1.3 觀察指標

分別記錄并比較患者術(shù)前及術(shù)后1 d 心率（HR）、平均動脈壓（MAP），即舒張壓+1/3 脈壓差；用力肺活量（FEV）、1 秒呼氣量（FFV1）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）。

觀察記錄兩組患者圍手術(shù)期心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩、無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，計量資料的表達方式為（），采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能相關(guān)指標變化

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d HR、MAP 升高；與對照組術(shù)后1 d 比較，觀察組HR、MAP 均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肺功能相關(guān)指標變化

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d FEV1/FEV 值降低，RV/TLC 值升高；與對照組術(shù)后1 d 比較，觀察組術(shù)FEV1/FEV 值升高，RV/TLC 值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP 對比（）

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP 對比（）

表2 兩組患者不同時間點FEV1/FEV、RV/TLC 值變化[（），%]

表2 兩組患者不同時間點FEV1/FEV、RV/TLC 值變化[（），%]

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況

與對照組比較，觀察組患者心動過速、無癥狀性心肌缺血、心絞痛發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

高血壓、糖尿病、冠心病及呼吸系統(tǒng)疾病均可引起心肺功能衰退，尤其是80 歲以上高齡患者在接受麻醉時更易引[2]。麻醉是臨床手術(shù)必須進行的治療方法，全身麻醉并不能完全阻斷患者痛覺、溫覺，部分患者術(shù)中仍可感受，增強自身應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動力穩(wěn)定[3]。與全身麻醉比較，局部神經(jīng)阻滯在老年患者骨科手術(shù)中更具有優(yōu)越性，可放寬患者麻醉條件，盡量維持了患者術(shù)前狀態(tài)[4]。高齡患者多黃韌帶鈣化、椎間盤變性，易導(dǎo)致穿刺或局部神經(jīng)阻滯失敗，故而超聲引導(dǎo)下穿刺顯得尤為必要。高齡股骨頭置換術(shù)患者由于其本身老年生理特點，合并心肺系統(tǒng)疾病較為普遍，即便無明顯心肺系統(tǒng)疾病，高齡患者心肺系統(tǒng)功能亦會出現(xiàn)心肺功能衰退情況[5]。

心率是評價心功能重要指標之一，當心率過快時，縮短心臟舒張期供血，可導(dǎo)致心肌缺血。另有研究[6]顯示，圍手術(shù)期心肌缺血發(fā)病率高達73%，若合并冠心病者心肌缺血發(fā)生率更達到90%以上。該研究結(jié)果證實，全身麻醉與超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對高齡股骨頭置換術(shù)患者心肺功能均有一定負面影響，術(shù)后1 d HR、MAP均升高，其中觀察組術(shù)后HR（86.44±7.37）次/min，MAP（93.67±8.46）mmHg，對照組術(shù)后HR（93.67±9.48）次/min，MAP（106.73±9.16）mmHg，觀察組術(shù)后HR、MAP 較對照組均降低，這與孟雪等[7]研究結(jié)果相似。有研究[8-9]顯示，老年患者胸廓順應(yīng)性下降，全身麻醉后負向影響呼吸動力學(xué)，提升氣道阻力，3 d 內(nèi)均可出現(xiàn)肺功能減低，而外周局部麻醉對肺功能影響更小。該研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后FEV1/FEV、RV/TLC 值降低，且觀察組患者術(shù)后1 d 后肺功能較對照組有所改善，說明超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對高齡股骨頭置換術(shù)患者心肺功能雖有影響，但影響較弱，更為適合高齡患者術(shù)后康復(fù)。該研究對兩組患者術(shù)圍手術(shù)期心血管不良反應(yīng)發(fā)生率進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)對照組患者心動過速、無癥狀性心肌缺血、心絞痛發(fā)生例數(shù)分別16 例、16 例、13 例，遠高于觀察組4 例、6 例、5 例。說明超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯已在較大程度上積極保護心肺功能，防治患者在術(shù)中或圍手術(shù)期出現(xiàn)心肺功能降低，改善術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對高齡股骨頭置換術(shù)患者心肺功能影響較低，同時心血管不良事件發(fā)生率降低，有利于高齡患者術(shù)后恢復(fù)，降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。