關 術

茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 茂名 525000

四肢毀損性離斷損傷臨床中常見，治療難度大，效果欠佳，常因救治不當導致不得不行損傷肢體截肢術，給患者及社會都帶來嚴重負擔。我國在斷肢斷指再植所作貢獻巨大，自從1963年上海第六人民醫(yī)院陳中偉院士等人完成世界首例斷臂再植后[1]，該項技術得到推廣并發(fā)展迅猛。伴隨著顯微外科技術的發(fā)展，肢體離斷再植指征也在不斷擴大，例如離斷肢體異位寄養(yǎng)二期再植、一期急診行游離皮瓣Flow-through再通肢體血運并修復創(chuàng)面等[2-5]。提高毀損性離斷肢體的再植成功率是醫(yī)患共同努力的方向。2010年1月至2020年8月，我們對收治的21例患者采用統(tǒng)籌安排方法，科學合理利用各種資源，為患者開通搶救通道，獲得了一定的成功，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2020年8月收治的21例肢體毀損離斷患者，男18例，女3例，年齡2～45歲，平均37歲，前臂毀損離斷1例，斷掌2例，斷掌合并斷指1例，斷指17例。車禍傷1例，機器傷9例，電鋸傷11例。

1.2 方法

為了提高再植手術效率，本組病例采用了統(tǒng)籌方法安排及設計手術。病房人員獲知即將收治此類患者后，即刻啟動科室綠色通道，安排床位，并預留醫(yī)護人員作接收準備，通知手術室準備專科手術室，減少交接時間。病人進入病房，予以全身評估，對出現(xiàn)失血性或創(chuàng)傷性休克患者，予以積極抗休克治療，并根據(jù)傷情與患方積極溝通，獲得知情同意后，先由一組人員將離斷肢體帶至手術室，開始清創(chuàng)。與此同時，另一組人員積極做好術前準備，1 h內送手術室，并在最短時間內完成麻醉，開始手術。手術方法及分工：分2組以上人員進行手術，若有多段組織離斷，則可分4組同時手術，1組行離斷肢體清創(chuàng)探查，必要時進行遠端骨折部分內固定植入；2組行肢體近端清創(chuàng)探查，根據(jù)傷情與3組醫(yī)生溝通，在下肢進行手術，提前獲取需要移植的組織，如血管、皮瓣等。洗手護士及巡回護士各2名以上配合。清創(chuàng)：采用手術放大鏡輔助下“地毯式”清創(chuàng)，并應用一次性脈沖沖洗器沖洗傷口，使用0.9%氯化鈉注射液

4 000 mL以上，保證徹底清創(chuàng)。骨折：切除失活骨組織，復位后應用克氏針或鎖定鈦板快速固定。軟組織修復：根據(jù)損傷情況，若軟組織條件尚好，直接修復肌腱及神經(jīng)組織，反之則待肢體存活后二期修復。重建血運需要修復的血管全部行血管移植處理，移植血管供區(qū)來自足背、前臂等處。如果同時合并皮膚缺損，無法覆蓋血管則一期行股前外側皮瓣Flow-through游離移植，大腿供區(qū)可一期或分期閉合。術后予以抗炎抗凝抗血管痙攣等對癥治療，早期快速康復干預，分期完成剩余組織修復，傷口愈合后出院。出院第1個月每周門診復診，第2個月2周1次，然后每月1次復診，指導功能康復?？傮w思路：減少術前、術中銜接時間，最大限度使用所有人力資源，運用高超的顯微外科技術，快速修復損傷組織，縮短肢體缺血再灌注時間，降低患者手術風險，減少手術并發(fā)癥。術后盡早開始功能鍛煉，為后期功能重建提前做好準備。

2 結 果

本組病例中，定期隨訪1～5年，有1例斷掌合并多個手指離斷的患者小指發(fā)生缺血壞死，再次手術切除，其余肢體及指體全部存活，3例斷指再植患者行分期功能重建手術，手指屈伸活動度基本正常，兩點辨別覺7～10 mm，平均8 mm。2例斷掌再植患者恢復屈伸活動度，兩點辨別覺分別為8 mm、9 mm，能夠滿足日常生活需求。前臂離斷再植患者術后因個人原因，未能返院，電話隨訪對肢體存活狀態(tài)滿意，對活動及感覺功能不滿意。

典型病例

患者男，49歲，因“水泥廠攪拌機致右手掌及多個手指離斷畸形2 h”入院。查體：右手多個水平離斷：手掌中部、拇指近端、小指掌指關節(jié)水平離斷，小指呈毀損狀，虎口區(qū)見螺旋撕脫皮膚，創(chuàng)面嚴重挫傷，并見大量污物附著。入院后完善術前相關檢查，首先將離斷手指及手掌帶至手術室，一組人員行離斷手掌及手指清創(chuàng)探查手術。另一組人員行手術前準備，再將患者送至手術室，插管全身麻醉結束后，行肢體近端清創(chuàng)探查。第3組手術人員根據(jù)前2組手術人員清創(chuàng)情況，已經(jīng)預先在足部切取需要移植的血管。此時第一組人員已經(jīng)完成離斷組織清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱探查，并將計劃固定第2、第3、第4掌骨的鎖定鈦板預先固定在遠端。兩端肢體無時間交接浪費，直接行骨折復位固定，并行血管移植等處理。時間銜接非常緊密，既可減少止血帶使用次數(shù)，更縮短了離斷肢體缺血再灌注時間。手術歷時7小時40分鐘，完成血管移植5段，均為組合型血管，含有多個分叉口，共行血管吻合口有19個。術后予以抗炎、抗凝、抗血管痙攣等藥物對癥治療，因小指毀損嚴重，最終發(fā)生缺血壞死，再次手術切除。其余組織全部存活。繼續(xù)隨診及輔助功能鍛煉。見圖1。

a：斷掌合并斷指；b：下肢血管取材；c：預先固定遠端骨折；d：血管移植；e：預先吻合拇指遠端血管；f：術后即刻圖；g：最終存活情況。

3 討 論

3.1 毀損性斷肢斷指的修復難點及方法

毀損性斷肢斷指的修復難點主要有以下幾點：①患者一般情況欠佳，入院時可伴有失血性休克，如果抗休克治療效果不佳，難以耐受長時間手術；②損傷組織較多，尤其是斷臂或斷掌合并多個手指離斷，需要修復組織較多，時間長，給醫(yī)患帶來挑戰(zhàn)；③毀損組織正常解剖結構已經(jīng)被破壞，無法行直接修復，組織移植成為必要手段，增加手術難度及時間。多位學者對多發(fā)離斷肢體指體修復做了大量研究[6-8]，從多方面提出縮短手術時間及提高手術效率的方法。隨著我國顯微外科技術的飛速發(fā)展[9]，斷指斷肢再植的手術指征在逐漸擴大，產(chǎn)生了多種臨床行之有效的修復手術方式，常見的修復方法有：短縮肢體骨質，直接行再植術；原位血管及其他軟組織條件不佳，則行血管移植橋接缺損；血管修復后存在骨外露創(chuàng)面，可行游離皮瓣聯(lián)合供血動靜脈形成Flow-through皮瓣移植橋接動靜脈再通肢體血運及覆蓋創(chuàng)面；侯建璽等[2]嘗試將毀損離斷肢體寄養(yǎng)在小腿，等待條件允許后將其回植于原位并獲得成功。

3.2 本組病例救治特色

影響斷指斷肢再植成功的因素較多，除去血管吻合質量不佳、創(chuàng)傷肢體條件極差等原因，缺血再灌注時間過長、手術時間長導致感染等是常見原因。尤其在我國南方，夏季炎熱潮濕，離斷組織若保存不當更容易發(fā)生變性壞死。本組病例通過統(tǒng)籌方法安排及設計手術，獲得了巨大成功。具體特色如下：①入科前干預：在病房獲知將收治此類患者后，全科醫(yī)護人員立刻組織動員，提前做好分工調配人手。如果正好遇到節(jié)假日，可通過科室工作微信群通知大家做好工作準備，隨時回院參與救治。②入科后，手術前：科主任統(tǒng)籌安排，值班醫(yī)師接診病人，二值及副班醫(yī)生在獲取患方知情同意書簽署后，及時行離斷組織清創(chuàng)探查手術，并根據(jù)創(chuàng)傷急救原則，適當調整科室其他手術，先搶救重大創(chuàng)傷患者，其他輕癥手術暫緩施行，保證人手充足。③手術時：手術室無縫對接，安排手外科?？剖中g室，必要時兩間手術室、多組護理人員配合同時手術，2～3臺顯微鏡分組進行清創(chuàng)、探查，可大大減少離斷肢體的污染時間，盡早去除污物，徹底清創(chuàng)，為再植成功爭取寶貴時間。④主刀醫(yī)生根據(jù)患者入院時傷情評估，預判手術方案，結合手術清創(chuàng)所見，及時更改手術方案，并靈活調配手術醫(yī)師，如清創(chuàng)再植組、皮瓣切取組等等。⑤分期手術：因為毀損肢體再植時間較長，患者常合并有失血性休克，一次性全部修復所有組織常有困難，可在挽救肢體存活的前提下，保命原則，分期修復，以顯著降低手術各種風險，例如創(chuàng)口長時間暴露導致感染等。

3.3 手術相關技巧的運用

本組病例采用了一些手術小技巧：①研究表明，一次性脈沖沖洗器的應用可顯著降低傷口感染率[10]，本組病例全部采用了該裝置沖洗傷口，沖洗液量4 000 mL至12 000 mL，效果確切。②使用我院自行研發(fā)制作的大型外科清創(chuàng)盤配合清創(chuàng)，該裝置可容納擺置上肢手術，沖洗液可由篩狀托盤流至盤中，并被一端帶有負壓吸引的小孔流出，減少了手術臺液體外濺，更方便沖洗液的引流，配合持續(xù)低壓引流管沖洗，能使手術區(qū)域保持無菌。③根據(jù)離斷肢體的傷情，在患者術前準備及麻醉期間，將離斷部分肢體手術全部完成，包括清創(chuàng)、血管神經(jīng)肌腱探查，甚至提前將固定裝置在遠端做好固定，再行血管移植，將遠端吻合口先做好吻合，此時受傷近端也正好完成清創(chuàng)探查等手術，可在最短時間內將遠端再植完成。由此可見，本組病例并沒有遵循常規(guī)的再植方法[11]，而是根據(jù)實際情況靈活操作。④血管移植的技巧：毀損肢體再植想要獲得成功，血管吻合質量及數(shù)量極其重要。若按照原來解剖位置一對一的進行修復吻合，工作量非常巨大，且效率不高。本組病例采用了足部多條靜脈回流成1條的“組合型靜脈群”移植橋接回流靜脈，可將近端吻合口減少至1個即可，采用倒“Y”型靜脈移植橋接動脈，減少動脈近端吻合口。唯一不足的是，這需要非常高超的顯微外科技術支持，不易推廣[12-13]。⑤手術護理組人員干預手術體位，防止長時間臥床出現(xiàn)壓瘡。具體做法有：保證手術床墊無破損，床單無皺摺，應用啫喱軟墊保護骨性突起部位，肢體止血帶應用柔軟紡紗布作襯墊，身體管道無壓迫肢體軀干等，并每小時行手術床傾斜，轉移身體中心。若是臂叢麻醉患者，每間隔半小時詢問患者具體不適感受，由于處理得當，本組病例無1例出現(xiàn)壓瘡、皮膚潮紅等并發(fā)癥。⑥為了減輕手術人員的體力及腦力負擔，手術間不間斷播放輕松愉悅的背景音樂，實行“車輪戰(zhàn)”，輪動式交叉接力，既可減輕手術枯燥性，又能保持手術人員精力充沛，為手術順利開展增加動力[14]。⑦重大創(chuàng)傷及涉及多部位手術的患者，更傾向采用插管全麻下手術，如此可保證手術過程不被患者認知，減少心理恐懼及避免醫(yī)患溝通矛盾。

3.4 問題與思考

本組病例遇到的一些問題及思考：①院前離斷肢體保存方法欠妥當，增加了手術風險。有一42歲患者，左拇指末節(jié)壓砸毀損離斷傷，自行壓迫傷口止血，認為保溫可以延遲指體壞死，并將離斷指體捂在懷內，直接來病房就診。所幸離斷組織量不多，否則可因溫度過高發(fā)生蛋白變性，將喪失再植條件。②遇到嚴重損傷、多部位離斷的患者，為了縮短缺血再灌注時間，常采取盡早血運重建，等待肢體明確存活后，再二期修復其余組織。但一部分患者會拒絕再次手術，主要原因包括經(jīng)濟原因、不愿意再次創(chuàng)傷、對再植肢體已經(jīng)達預期值等。③部分患者損傷部位多，傷后已經(jīng)出血較多，在肢體缺血再灌注后，傷口可大量滲血，隨時可發(fā)生低血壓甚至休克等。術中就需要麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)護配合，予以輸血、抗休克等處理。但常因血源緊張，無法完全滿足臨床用血需求。此類患者術后極其可能因為低灌注，導致受傷肢體水腫、遠端肢體供血不足，發(fā)生血管危象，值得引起臨床醫(yī)生重視。④加速康復非常重要但又開展困難[15]：此類患者因為創(chuàng)傷嚴重，且可能涉及多個部位損傷，術后常有不同程度的疼痛，如果沒有專業(yè)的醫(yī)療及護理團隊協(xié)同工作，無法開展術后早期快速康復?？祻蛢热莅ㄖ鲃踊顒游幢还潭ǖ年P節(jié)，有保護的被動活動受傷關節(jié)，局部熱療、按摩等。目的是減輕肢體腫脹，防止關節(jié)僵硬、肌腱粘連等。需指出的是，術后加速康復應在良好鎮(zhèn)痛下進行，一方面疼痛是導致再植肢體血管危象的一個重要因素[16-18]，另一方面，在疼痛的情況下，患者無法配合良好的功能鍛煉，反而可增加組織炎性應激反應，使得康復效果適得其反。⑤在新時代新醫(yī)患關系大環(huán)境下，救治重大創(chuàng)傷患者顯得尤為困難，其中涉及復診的社會因素、經(jīng)濟因素、人文因素，這就給醫(yī)務人員提出了新的要求，如何確保救治得當，又能達到滿意的治療效果，值得進一步探討。不管如何，遵循人道主義，搶救第一，在確?；颊呱踩那疤嵯?，有序開展修復重建工作是符合臨床診療規(guī)范的。⑥人力資源不足的情況下，如何開展分工分組具備一定難度，解決方案不一定是依靠刻板的排班表，而是根據(jù)在崗及休假人員的具體情況，犧牲部分員工正常休息時間，為搶救患者作貢獻，這對于每一位醫(yī)務工作者都是義不容辭的。

肢(指)體毀損離斷傷給患者帶來巨大創(chuàng)傷，有時甚至是致命的。提高圍手術期工作效率，統(tǒng)籌安排，科學分配，專業(yè)修復，可大大提高毀損肢(指)體再植成功率，降低手術風險，減少創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥，值得持續(xù)研究及改進。