張煜強(qiáng) 于海洋

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都610041

為了獲得“長(zhǎng)期、穩(wěn)定、有效”的最終效果，合理決策各類無(wú)牙頜修復(fù)方案十分重要。常用的無(wú)牙頜種植修復(fù)方案的分類是1989 年Misch 的五分類法：根據(jù)組織缺損量多少對(duì)應(yīng)不同的種植修復(fù)方案，其中垂直高度是核心變量。但其不足之處是并未闡明決策依據(jù)數(shù)值的實(shí)測(cè)方法，即測(cè)量的位點(diǎn)、測(cè)量的平面、起止點(diǎn)等均未涉及。另外一個(gè)是2005 年Cooper 提出的10 mm 法則[1]，但種植術(shù)前植體平臺(tái)面、骨面等數(shù)據(jù)無(wú)法直接實(shí)測(cè)得到，使得臨床決策路徑倒置，無(wú)法合理實(shí)現(xiàn)修復(fù)導(dǎo)向下的種植。臨床上有兩個(gè)常用概念——頜間距離與垂直高度，前者是指正中頜位時(shí)，上下牙槽嵴頂之間的距離；后者是指鼻底至頦底的面下1/3 高度。二者相互聯(lián)系并不等同，但極易混淆。為了臨床的便利性和科學(xué)性，本文介紹了更容易使用的概念——無(wú)牙頜目標(biāo)修復(fù)空間的高度（ver‐tical height of target restorative space，VTRS）和水平關(guān)系（the horizontal relationship of target restorative space，HTRS）或角度，并詳細(xì)介紹了相應(yīng)的臨床實(shí)測(cè)方法以及基于目標(biāo)修復(fù)體空間（target re‐storative space，TRS）數(shù)值的無(wú)牙頜修復(fù)分級(jí)方案的臨床決策新分類，為數(shù)字化無(wú)牙頜各種修復(fù)方案的決策提供數(shù)量關(guān)系依據(jù)。

1 TRS和VTRS的概念及計(jì)算依據(jù)

TRS 是為了實(shí)現(xiàn)修復(fù)治療目的而采用某種修復(fù)體修復(fù)時(shí)所需的最小空間[2]，建后（余留天然牙、舊義齒保留的或新確立的正確頜位關(guān)系）該空間基本確立，可在架或口內(nèi)實(shí)測(cè)實(shí)量該空間的大小。而常用的頜間距離或垂直距離等概念其實(shí)就從屬于TRS 的高度參數(shù)VTRS。VTRS 是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜或下頜骨面或齦面到擬定咬合平面的最小垂直距離，明確的內(nèi)涵其實(shí)更方便實(shí)測(cè)和后續(xù)的數(shù)字化應(yīng)用。為此，在進(jìn)行無(wú)牙頜患者的種植修復(fù)術(shù)前，建議通過(guò)傳統(tǒng)實(shí)體或虛擬修復(fù)等多種方式首先建確定患者的咬合高度和咬合平面。而建后在（實(shí)體或虛擬）架或口內(nèi)，通過(guò)測(cè)量尺或數(shù)字化方式測(cè)量目標(biāo)修復(fù)牙位的齦面或骨面至理想咬合平面的垂直距離，通過(guò)獲得的準(zhǔn)確的VTRS值來(lái)引導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行無(wú)牙頜修復(fù)的臨床決策。VTRS 又細(xì)分為齦面高度（gingival level vertical height of target restorative space，G-VTRS）和骨面高度（bone level vertical height of target re‐storative space，B-VTRS）。其中G-VTRS指的是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜或下頜齦面到理想咬合平面的最小距離，更便于臨床和制作中直視測(cè)量、分析等；B-VTRS指的是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜或下頜骨面到理想咬合平面的最小距離，更便于在錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）上進(jìn)行虛擬分析設(shè)計(jì)。

在不同臨床階段實(shí)測(cè)的空間值的便利性不同。修復(fù)前醫(yī)生更容易獲得的空間高度參數(shù)是GVTRS。術(shù)前B-VTRS也可通過(guò)X線圖像分析獲得，即使用阻射物質(zhì)標(biāo)記咬合平面或使用放射導(dǎo)板，在CBCT 或側(cè)位片上測(cè)量骨面至咬合平面的距離[3]。還可用于指導(dǎo)手術(shù)創(chuàng)造足夠的修復(fù)空間。

VTRS 的數(shù)值為無(wú)牙頜不同修復(fù)方式各部件所需的垂直高度的總和（表1），臨床中在選擇不同修復(fù)方式前，可對(duì)不同修復(fù)方式各部件的高度進(jìn)行測(cè)算，隨著修復(fù)方式的不同，VTRS的數(shù)值可發(fā)生變化，將計(jì)算出的每種修復(fù)方式的VTRS與患者實(shí)際測(cè)量的垂直空間進(jìn)行對(duì)比，若充足，則可以選擇此種修復(fù)方式。

表1 無(wú)牙頜4種修復(fù)方式所需垂直高度的推薦值Tab 1 Recommended value of vertical height required for four restoration plans of edentulous jaw

2 HTRS的概念及計(jì)算依據(jù)

無(wú)牙頜吸收萎縮不止發(fā)生牙槽嵴的垂直方向，上下頜骨的HTRS也會(huì)發(fā)生不同程度變化。不檢驗(yàn)這些變化，同樣也會(huì)影響最終種植修復(fù)的效果。因此，在無(wú)牙頜患者修復(fù)前，預(yù)先明確上下頜骨的HTRS對(duì)于最終修復(fù)尤其是相關(guān)的咬合設(shè)計(jì)至關(guān)重要。HTRS是目標(biāo)修復(fù)牙位的上頜與下頜骨面或齦面的相對(duì)位置關(guān)系。在獲得G-VTRS之后，也可通過(guò)計(jì)算和數(shù)量分析，初步獲得無(wú)牙頜患者上下頜的HTRS，從而輔助術(shù)者進(jìn)行咬合設(shè)計(jì)的決策。

2.1 基于VTRS計(jì)算矢狀面上下頜水平距離

上頜及下頜中切牙位點(diǎn)的G-VTRS，上下頜中切牙牙槽嵴中點(diǎn)的直接距離（s）以及上下頜中切牙牙槽嵴中點(diǎn)的水平距離（D-HTRS）之間滿足三角函數(shù)關(guān)系，可以通過(guò)計(jì)算獲得較難測(cè)量的DHTRS（圖1），計(jì)算公式如下：

圖1 基于VTRS計(jì)算矢狀面上下頜水平距離Fig 1 Calculation of the horizontal distance between the maxilla and mandible in the sagittal plane based on VTRS

圖2 基于VTRS的矢狀面前牙咬合設(shè)計(jì)決策Fig 2 Design of the anterior teeth occlusion in the sagittal plane based on VTRS

2.2 基于VTRS計(jì)算冠狀面上下頜水平位置關(guān)系

上頜及下頜第一磨牙位點(diǎn)的G-VTRS，以及上下頜中切牙牙槽嵴中點(diǎn)的直接距離之間可以滿足三角函數(shù)關(guān)系，可以通過(guò)計(jì)算獲得較難測(cè)量的上下頜牙槽嵴頂連線與假定咬合平面的夾角α（AHTRS）（圖3），計(jì)算公式如下：

圖3 基于VTRS計(jì)算冠狀面上下頜水平位置關(guān)系Fig 3 Calculation of the horizontal position of the maxilla and mandible in the coronal plane based on VTRS

圖4 基于VTRS的冠狀面后牙咬合設(shè)計(jì)決策Fig 4 Design of posterior occlusion in the coronal plane based on VTRS

3 實(shí)測(cè)實(shí)量引導(dǎo)下的無(wú)牙頜患者修復(fù)的決策樹(shù)

對(duì)于種植支持式的固定修復(fù)，上部修復(fù)體所需的理想G-VTRS為12 mm，其中包括人工牙3 mm，基托材料2 mm，金屬支架5 mm 和2 mm 的清潔空間[8]。因此當(dāng)無(wú)牙頜患者的G-VTRS≥12 mm，即為Ⅰ類時(shí)，有較大的咬合空間，可使用固定修復(fù)或覆蓋義齒修復(fù)，在使用覆蓋義齒修復(fù)時(shí)，不適合設(shè)計(jì)按扣式附著體，易導(dǎo)致修復(fù)體側(cè)向移位，桿卡附著體為最佳選擇。對(duì)于前牙區(qū)，當(dāng)G-VTRS＞15 mm 時(shí)，是否選擇種植固定義齒修復(fù)還需要考慮美觀效果以及自潔性，若牙槽嵴吸收過(guò)多，在理想咬合平面下，牙冠高度不合理，不能滿足美觀需求，軟組織的支撐效果還不如覆蓋義齒好，且種植固定義齒患者無(wú)法摘取清潔，對(duì)于美觀要求高或醫(yī)從性較差的患者，不建議采用種植固定義齒，因此當(dāng)牙槽嵴吸收嚴(yán)重的患者（G-VTRS＞15 mm）出于美觀以及自潔性考慮，仍推薦使用種植覆蓋義齒進(jìn)行無(wú)牙頜的修復(fù)。

當(dāng)無(wú)牙頜患者實(shí)測(cè)G-VTRS為9～12 mm，即為Ⅱ類時(shí)，可使用覆蓋義齒修復(fù)，G-VTRS適合放置任何一種附著體。當(dāng)患者的G-VTRS 為6～9 mm，即為Ⅲ類時(shí)，仍可使用覆蓋義齒修復(fù)，但G-VTRS較小，不適合設(shè)計(jì)桿卡式附著體，按扣式附著體較合適（locator/ERA）；當(dāng)患者的缺牙時(shí)間較短，牙槽嵴較為豐滿，其G-VTRS 小于6 mm 時(shí)，不推薦使用覆蓋義齒修復(fù)，可使用普通全口活動(dòng)義齒修復(fù)，或通過(guò)改變咬合平面、截骨等方法增加垂直空間。在術(shù)前需要取得患者的TRS 數(shù)值，實(shí)測(cè)判斷后決策是否需要進(jìn)行截骨手術(shù)，并可依據(jù)相關(guān)數(shù)值引導(dǎo)截骨量；術(shù)后，需要再次實(shí)測(cè)TRS 數(shù)值后按照上述實(shí)測(cè)路徑進(jìn)行最終決策，因此在術(shù)前和術(shù)后均需對(duì)TRS 數(shù)值進(jìn)行測(cè)量。在進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，可根據(jù)目標(biāo)VTRS數(shù)值為引導(dǎo)，決定所需增加的垂直空間高度，而后綜合決策增加垂直空間的方法，改變咬合平面：在不改變已建立的咬合垂直距離的情況下，增加了一個(gè)牙弓的TRS 高度，而減少了另一個(gè)牙弓的TRS 高度。這種方法應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免影響美觀和引起患者不適；增加垂直距離：可以增加下頜的垂直修復(fù)空間高度，但對(duì)上頜的修復(fù)空間高度影響較小，且容易引起美學(xué)和語(yǔ)音的問(wèn)題，以及神經(jīng)肌肉的問(wèn)題。骨修整手術(shù)：需要保證有足夠的剩余骨量進(jìn)行植體的植入，優(yōu)點(diǎn)是可以在保證垂直距離和不影響美學(xué)和語(yǔ)音的情況下增加TRS 高度，潛在的缺點(diǎn)是皮質(zhì)骨的缺失和角化齦的移位。在完成TRS 高度的增加后，需再根據(jù)重新獲得的TRS 高度按照上述術(shù)前實(shí)測(cè)路徑重新選擇[9]。

最后要提到的是，患者的訴求在治療方案的設(shè)計(jì)中也是一個(gè)需要充分考慮的重要因素，應(yīng)在最終治療方案中有所體現(xiàn)[10]。無(wú)牙頜患者對(duì)常規(guī)治療或種植治療的偏好會(huì)因個(gè)體而異，并受經(jīng)濟(jì)和既往診治經(jīng)歷的影響。個(gè)人學(xué)歷教育水平、口腔健康教育水平以及與口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量等協(xié)同影響患者對(duì)種植治療的選擇偏好相關(guān)[11]。

結(jié)合以上因素，本文歸納提出依據(jù)TRS 實(shí)測(cè)數(shù)值引導(dǎo)下的無(wú)牙頜患者修復(fù)的決策樹(shù)（圖5）。

圖5 G-VTRS實(shí)測(cè)值引導(dǎo)的無(wú)牙頜患者種植修復(fù)的決策樹(shù)Fig 5 Decision tree of implant restoration of edentulous patients guided by G-VTRS measured values

綜上，TRS 是牙缺失后種植修復(fù)設(shè)計(jì)的核心和靈魂。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者訴求，先確定頜位關(guān)系，再結(jié)合患者實(shí)測(cè)實(shí)量得出牙缺失空間高度數(shù)據(jù)，使用TRS 數(shù)值決策樹(shù)，選擇合理的種植修復(fù)方案，才確保最終的種植修復(fù)療效，并從根本上減少修復(fù)空間不足或過(guò)大產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。本文所提出的基于TRS 數(shù)值的無(wú)牙頜修復(fù)四分級(jí)方案，為數(shù)字化無(wú)牙頜種植修復(fù)方式的決策提供了數(shù)量關(guān)系依據(jù)，是一項(xiàng)適宜推廣的臨床新技術(shù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。