李秀芬 劉暢 劉濟(jì)遠(yuǎn) 曲濤 潘韋霖 潘劍 華成舸
1.浙江省立同德醫(yī)院口腔科,杭州310012;2.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科,成都610041
在大多數(shù)解剖學(xué)和口腔頜面外科的專著中,認(rèn)為上頜骨腭部黏骨膜的支配神經(jīng)為鼻腭神經(jīng)(nasopalatine nerve,NPN) 與腭大神經(jīng)(greater palatine nerve,GPN)[1-2]。其中硬腭前份(anteriorhardpalatine,AHP)(雙側(cè)上頜尖牙以前的區(qū)域)的神經(jīng)支配來自鼻腭神經(jīng)[3]。鼻腭神經(jīng)受損后會(huì)出現(xiàn)前腭部麻木不適,影響患者生活[4]。因此,行硬腭前份手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)鼻腭神經(jīng)。這會(huì)給手術(shù)帶來一定的困難和限制。如有報(bào)道前牙區(qū)牙種植手術(shù)中,若種植釘進(jìn)入鼻腭管或損傷鼻腭神經(jīng),會(huì)出現(xiàn)硬腭前份的麻木不適[5]。但在應(yīng)用解剖學(xué)研究中也有不同的意見,有研究者觀察到部分患者的前腭部神經(jīng)支配來自于腭大神經(jīng),Alibhai[6]報(bào)道有20%的人,整個(gè)硬腭的神經(jīng)支配均來自腭大神經(jīng)。Fillippi 等[7]和Magennis[8]則報(bào)道鼻腭神經(jīng)損傷后,硬腭前份感覺障礙者可在術(shù)后4 周恢復(fù)正常。Langford[9]的研究結(jié)果認(rèn)為鼻腭神經(jīng)損傷后硬腭前份感覺無明顯改變。在臨床實(shí)踐中,也發(fā)現(xiàn)部分兒童患者術(shù)中離斷鼻腭神經(jīng)后硬腭前份并未出現(xiàn)麻木不適,患者年齡越大硬腭前份麻木的概率越大、范圍越廣、恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)[10]。由此推理,硬腭前份的支配神經(jīng)可能與患者年齡相關(guān),隨著上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育和上頜前牙的萌出,該部位的支配神經(jīng)可能逐漸由腭大神經(jīng)轉(zhuǎn)換為鼻腭神經(jīng)。
本研究觀察了替牙列期及恒牙列期患者采取不同神經(jīng)麻醉下硬腭前份黏骨膜的麻醉效果,以此來研究硬腭前份的支配神經(jīng)及與年齡和發(fā)育階段的關(guān)系,為臨床治療和神經(jīng)發(fā)育研究提供參考。
選擇2013 年9 月—2015 年9 月于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診就診的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡8~38 歲;2)要求拔除上頜牙齒;3)可以清晰表達(dá)自身感受,配合麻醉及手術(shù);4)無口腔感覺異常史。排除標(biāo)準(zhǔn):1)對(duì)局麻藥物過敏;2)長(zhǎng)期口服止痛藥、激素、抗生素;3)上頜骨有先天發(fā)育畸形、腫瘤、手術(shù)外傷史。
該研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?;谘芯勘尘埃癫可窠?jīng)支配并不完全明確,所以在該研究的知情同意中,對(duì)患者進(jìn)行了說明,即先根據(jù)隨機(jī)原則進(jìn)行切牙孔或腭大孔阻滯麻醉,麻醉后用Von Frey 探針測(cè)試麻醉效果,若不能保證拔牙區(qū)域的麻醉再在拔牙前補(bǔ)充麻醉,所有患者操作前均簽署知情同意書。
研究最終納入替牙列期(A 組)患者182 名,隨機(jī)分為鼻腭組[A1 組患者91 名,男∶女=43∶48,平均年齡(10.1±1.6 歲)]和腭大組[A2 組患者91名,男∶女=46∶45,平均年齡(10.0±1.4歲)];恒牙列期患者219 名,按年齡分為青少年組[B 組患者100 名,男∶女=52∶48,年齡13~18 歲,平均年齡(15.7±1.3 歲)]和成人組[C 組患者119 名,男∶女=56∶63,年齡19歲以上,平均年齡(22.8±5.1歲)]。
1.2.1 麻醉方式 鼻腭組患者接受鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉(nasopalatine nerve block,NPNB),腭大組、青少年組和成人組行雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉(greater palatine nerve block,GPNB)。所用局麻藥物為含1/100 000 腎上腺素的2%利多卡因注射液。腭大孔阻滯麻醉注射劑量為每側(cè)0.5 mL,切牙孔為0.2 mL。
1.2.2 檢測(cè)位點(diǎn) 檢測(cè)位點(diǎn)為距離雙側(cè)上頜尖牙及切牙牙齦緣5 mm 處的腭側(cè)黏膜(圖1),包括切牙乳頭(IP),即11 區(qū)、12 區(qū)、13 區(qū)、IP 區(qū)、21 區(qū)、22區(qū)、23區(qū)。
圖1 前腭部探測(cè)位點(diǎn)(紅點(diǎn)所示)Fig 1 Areas of the hard palate under investigation(red points)
1.2.3 試驗(yàn)器械 Von Frey 測(cè)痛儀(Von Frey Kits,Hairs)由深圳市瑞沃德生命科技有限公司提供,痛覺測(cè)試觸絲由力度為0.02~15 g的尼龍纖維組成,是臨床和研究中常用的半定量痛覺測(cè)試儀。
1.2.4 試驗(yàn)流程 實(shí)施麻醉前,測(cè)試者將測(cè)量絲放置在檢測(cè)位點(diǎn)上,緩慢加力,使測(cè)量絲呈90°彎曲,持續(xù)1.5 s。詢問患者感覺,記錄引發(fā)患者疼痛的力值,作為基線。進(jìn)行NPNB或GPNB 5 min后,測(cè)試者再次用記錄的基線力值檢測(cè)患者感覺,若仍有痛感表明麻醉無效,需要補(bǔ)充GPNB或NPNB。若患者無痛感,測(cè)試者依次增加力值,直到引起疼痛或測(cè)試力值增加至15 g。此時(shí),患者無痛表示檢測(cè)位點(diǎn)麻醉完全;否則,麻醉不足或無效。測(cè)試時(shí)硬腭前部雙側(cè)相同檢測(cè)位點(diǎn)作為一個(gè)統(tǒng)計(jì)單元,若雙側(cè)檢查結(jié)果有差異,以麻醉無效計(jì)。
采用SPSS 20.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料和定性資料分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn),包括基線資料和結(jié)果。顯著性水平設(shè)為0.05(雙側(cè))。此外,如果定性數(shù)據(jù)在組間存在顯著差異,則計(jì)算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)的比值比(OR)和相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)。
鼻腭組、腭大組、青少年組和成人組間男女比例(Pearson卡方檢驗(yàn),P=0.865)及鼻腭組、腭大組間男女比例(t檢驗(yàn),P=0.554)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。替牙列期患者接受不同的麻醉方式后各檢測(cè)位點(diǎn)的麻醉效果見表1。鼻腭組和腭大組各檢測(cè)位點(diǎn)麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除切牙乳頭區(qū)外,硬腭前份雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉效果明顯優(yōu)于鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉(P<0.05)。在切牙乳頭區(qū),鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉效果更佳(P<0.05)。
替牙列期腭大組、青少年組和成人組患者均接受雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉,3組各檢測(cè)位點(diǎn)麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。兒童組患者硬腭前份麻醉效果明顯優(yōu)于青少年組和成人組(P<0.05);青少年組與成人組硬腭前份麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。對(duì)麻醉無效患者追加雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉(鼻腭組)或鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉(腭大組、青少年組和成人組),均獲得滿意的麻醉效果。
表1 鼻腭組和腭大組患者各檢測(cè)位點(diǎn)麻醉效果比較Tab 1 Comparisons of anaesthesia efficacy at each tested site between nasopalatine nerve block group and greater palatine nerve block group
表2 不同年齡段患者接受腭大神經(jīng)阻滯麻醉后各檢測(cè)位點(diǎn)麻醉效果比較Tab 2 Comparisons of anaesthesia efficacy at each tested site among different age groups undergoing GPNB
表3 不同組間各檢測(cè)位點(diǎn)麻醉效果比較Tab 3 Pairwise comparisons of groups to determine the effects of the different nerve blocks on each tested site
鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉是上頜前牙區(qū)腭側(cè)軟硬組織手術(shù)中常用的麻醉方法[11],但在許多情況下,其麻醉效果并不理想。麻醉不佳的可能原因包括解剖變異、局部炎癥、操作和藥理等原因。關(guān)于解剖因素,不同文獻(xiàn)或解剖學(xué)論著多數(shù)報(bào)道前腭部的神經(jīng)支配來自于鼻腭神經(jīng),但在不同文獻(xiàn)中硬腭前份的神經(jīng)支配和鼻腭神經(jīng)的支配范圍有不同的報(bào)道。多數(shù)研究[1-3,12]認(rèn)為鼻腭神經(jīng)支配范圍是雙側(cè)尖牙到中切牙之間的黏骨膜,而另一些研究者[6-9]則認(rèn)為鼻腭神經(jīng)支配范圍因人而異,可以支配到第一前磨牙的腭側(cè)牙齦或更靠后的軟硬組織,也可能僅限于切牙乳頭區(qū),部分人群中整個(gè)硬腭組織完全由腭大神經(jīng)支配。
但是所有關(guān)于腭部神經(jīng)支配的臨床研究均未報(bào)告不同年齡段之間的差異,或局限在某個(gè)年齡段內(nèi)或未考慮年齡對(duì)神經(jīng)支配的影響。本研究以替牙列期與恒牙列期患者為研究對(duì)象,通過麻醉不同的神經(jīng),來探討硬腭前份的神經(jīng)分布。在13歲以下的患者中,通過切牙孔阻滯麻醉(鼻腭組)僅27.6%(176/637)的患者麻醉成功,而通過雙側(cè)腭大孔注射(腭大組)獲得了滿意麻醉的患者高達(dá)71.7%(457/637)(P<0.01)。單獨(dú)考查每個(gè)檢測(cè)位點(diǎn),鼻腭組和腭大組之間仍然存在顯著差異。在切牙乳頭區(qū),切牙孔麻醉的效果優(yōu)于雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉;而除切牙乳頭以外的檢測(cè)位點(diǎn),腭大神經(jīng)麻醉比切牙孔麻醉更有效。這一結(jié)果提示這些兒童硬腭前份的感覺主要來源于腭大神經(jīng)的支配,鼻腭神經(jīng)只支配了腭黏膜的一小部分。由此可以推斷,硬腭前部神經(jīng)支配向鼻腭神經(jīng)轉(zhuǎn)換可能是一個(gè)漸進(jìn)性過程,可能與患者前腭部的發(fā)育程度有關(guān),更精確的分組將可能證實(shí)這一猜測(cè)。本研究中,由于越年幼的患者,在門診行局麻手術(shù)的機(jī)會(huì)越小,13 歲以下患者按年齡或牙齡分組,由于組間不均衡,無法滿足足夠的統(tǒng)計(jì)效能,故未再分組。
本研究還比較了雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)更大年齡跨度患者硬腭前份感覺的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)青少年組雙側(cè)腭大神經(jīng)麻醉有效率為32.4%(227/700),成人組雙側(cè)腭大神經(jīng)麻醉有效率為26.9%(224/833),均低于腭大組(71.7%)(P<0.05),但青少年組和成人組之間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示,硬腭前份的神經(jīng)支配的轉(zhuǎn)換(由腭大神經(jīng)轉(zhuǎn)向鼻腭神經(jīng))是在替牙列期完成的,在隨后的個(gè)體發(fā)育過程中,繼續(xù)變化的程度極少。而成年人中,26.9%的患者硬腭前份感覺是部分或全部由腭大神經(jīng)支配的,這一比例與Alibhai[6]報(bào)道的20%接近,提示在部分人群中腭前份感覺神經(jīng)并未發(fā)生轉(zhuǎn)換或轉(zhuǎn)換不完全。
在前期研究[10]中,通過觀察不同年齡患者切斷鼻腭神經(jīng)后硬腭前份的感覺變化及恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)一些兒童患者術(shù)后并未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感覺障礙。理論上講,鼻腭神經(jīng)被切斷后神經(jīng)殘端會(huì)立即回縮到神經(jīng)管中,即使行神經(jīng)吻合術(shù),短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)再生的可能性也很小,因此,合理的解釋是,這些年輕患者硬腭前份感覺可能在很大程度上受到腭大神經(jīng)支配。有趣的是,在年長(zhǎng)患者(青少年/成人)中硬腭前份感覺的恢復(fù)是延遲的,但比正常情況下神經(jīng)再生速度快,這一現(xiàn)象提示鼻腭神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的硬腭前份感覺恢復(fù)可能歸因于腭大神經(jīng)的代償性支配。
另外,有文獻(xiàn)[5,13]報(bào)道,種植手術(shù)中種植釘進(jìn)入鼻腭神經(jīng)管可能導(dǎo)致硬腭前份感覺的長(zhǎng)期異常,似乎與本研究相矛盾。這可能與神經(jīng)受損方式的差異和修復(fù)機(jī)制有關(guān)。
綜上所述,硬腭前份的感覺在青春期前主要由腭大神經(jīng)支配,在替牙列期逐漸向鼻腭神經(jīng)轉(zhuǎn)換,這一轉(zhuǎn)換與牙齒替換和上頜骨發(fā)育同步。并在部分人群中,這一轉(zhuǎn)換并不完全,導(dǎo)致部分成人硬腭前份的感覺仍由腭大神經(jīng)支配。而在鼻腭神經(jīng)發(fā)生斷離性損傷后,硬腭前份的感覺可由腭大神經(jīng)進(jìn)行代償,而由于腭大神經(jīng)與鼻腭神經(jīng)的交通支的存在,這一代償性恢復(fù)可能在較短的時(shí)間內(nèi)完成。在臨床實(shí)踐中,當(dāng)對(duì)兒童進(jìn)行硬腭前份手術(shù)時(shí),建議行雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉以獲得更為滿意的麻醉效果,而傳統(tǒng)的切牙孔阻滯麻醉對(duì)成人仍可能有效。本研究中,由于病例數(shù)量及年齡構(gòu)成的限制,未按年齡進(jìn)行分層細(xì)化分析,為明確年齡與硬腭前份支配神經(jīng)的變化,今后可根據(jù)年齡或牙齡進(jìn)一步分層進(jìn)行更為深入的研究。此外,口腔頜面部的其他神經(jīng)是否經(jīng)歷了類似的二次發(fā)育過程,目前尚不清楚。而周圍感覺神經(jīng)損傷后,局部感覺的恢復(fù)機(jī)制也待進(jìn)一步的研究。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。