張庭，賈丙申，鄧迎杰

1.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東佛山528200；

2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，海南海口570102；3.新疆自治區(qū)中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆烏魯木齊830001

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是世界上最常見的矯形外科手術(shù)之一，TKA在晚期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者改善功能和減輕疼痛方面有著良好的效果[1]，然而，據(jù)報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量在1 450～1 790 mL，高達(dá)38%的患者需要異體輸血[2]。圍手術(shù)期糾正貧血的常用方法是輸注異體血，但有導(dǎo)致過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、疾病傳播等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，如何降低TKA患者術(shù)后輸血成為目前輸血領(lǐng)域研究的重點(diǎn)[4]。

骨蠟是一種眾所周知的局部止血劑，骨蠟通過密封出血部位和壓迫骨小梁出血而發(fā)揮作用。盡管在所有手術(shù)領(lǐng)域中使用骨蠟的文獻(xiàn)眾多，但目前有關(guān)骨蠟在降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中失血量的有效性方面的研究較少。本研究旨在評估骨蠟在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少術(shù)后失血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2019年6月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科、新疆自治區(qū)中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且在術(shù)中使用骨蠟止血治療的50例膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者(骨蠟組)的臨床資料，按照1：1配對原則，選取在3家醫(yī)院同期行TKA，術(shù)中未使用骨蠟止血治療的50例患者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血障礙、貧血、患側(cè)下肢有感染史、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、炎性關(guān)節(jié)炎、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、惡性腫瘤、周圍神經(jīng)血管病變和抗凝禁忌者。兩組患者術(shù)前的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前的一般資料比較(±s)

注：BMI，身體質(zhì)量指數(shù)；HSS，美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分。

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1.2 手術(shù)方法兩組患者雖然來源于不同醫(yī)院，但是每個醫(yī)院均有使用和不使用骨蠟的患者。所有患者均在止血帶控制下使用股內(nèi)側(cè)肌入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。止血帶在手術(shù)切開前進(jìn)行充氣。使用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，包括必要的軟組織松解以獲得足夠的屈伸間隙平衡。所有手術(shù)均使用股骨髓內(nèi)和脛骨髓外定位系統(tǒng)進(jìn)行截骨。股骨切除后，使用自體骨移植物堵塞股骨髓腔。選取每家醫(yī)院使用相同膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。骨蠟組中，固定假體后，在股骨和脛骨假體周圍暴露的松質(zhì)骨表面涂上高達(dá)2.5 g的骨蠟，以密封釘孔。對照組中不使用骨蠟。兩組均未使用氨甲環(huán)酸。為了保證電凝止血的效果，止血帶在傷口閉合之前即卸下。以標(biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行傷口閉合，不使用引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后所有患者接受相同的血栓栓塞預(yù)防方案，立即給予肢體氣壓泵治療。術(shù)后12 h后給予皮下依諾肝素40 mg，1次/d，直至患者出院。所有患者術(shù)后第二天接受理療，以早期下地活動為目的。對于無癥狀的患者，不進(jìn)行術(shù)后常規(guī)深靜脈血栓和肺栓塞篩查。對于有癥狀的患者，采用下肢深靜脈超聲檢查和胸部CT掃描進(jìn)行評估。

1.4 觀察指標(biāo)所有患者在擇期手術(shù)前和手術(shù)后24 h、72 h進(jìn)行BMI、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)測量記錄。記錄傷口并發(fā)癥，包括形成血腫、傷口裂開、任何感染跡象及延遲愈合。

1.5 失血量計(jì)算方法采用血紅蛋白平衡法計(jì)算圍手術(shù)期失血量[5]。用Nadler等[6]的公式計(jì)算每個患者的總血容量(TBV)：男性：血容量(mL)=(0.0 003 669×身高cm3)+(32.19×體質(zhì)量kg)+604;女性：血容量(mL)=(0.000 356 13×身高cm3)+183。計(jì)算圍手術(shù)期失血量方法：圍手術(shù)期失血量(mL)=血容量(mL)(血紅蛋白i-血紅蛋白e)/血紅蛋白i+輸血量(mL)。其中血紅蛋白i[g/dL]是術(shù)前血清血紅蛋白水平，血紅蛋白e[g/dL]是術(shù)后血清血紅蛋白水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨蠟組患者術(shù)后24 h和術(shù)后72 h的Hb下降明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骨蠟組患者術(shù)后24 h和術(shù)后72 h的總體失血量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。骨蠟組均無需輸血，對照組中有3例需輸血。在術(shù)后隨訪期間，兩組均沒有發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓或肺栓塞，僅對照組有1例患者出現(xiàn)血腫。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

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3 討論

TKA術(shù)后失血是功能康復(fù)療效影響的主要因素[7]。失血量的明顯增加會導(dǎo)致患者貧血、免疫力下降、電解質(zhì)紊亂，從而增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。TKA術(shù)中去除骨贅后裸露的骨面滲血是失血的主要來源[9]。裸露骨面的止血不適合使用電凝或結(jié)扎，除了給予抗纖維蛋白溶解劑以外，很多術(shù)者也會選擇使用止血劑，骨蠟可以立即密封并堵塞骨髓血竇防止血液滲出。本研究發(fā)現(xiàn)使用骨蠟可顯著降低術(shù)后血紅蛋白下TKA圍手術(shù)期常見的減少出血管理措施有營養(yǎng)支持、使用抗纖溶酶藥物、術(shù)后術(shù)肢體位、使用彈力繃帶、自體引流血回輸及冷凍療法等[10]。纖維素密封膠對減少TKA術(shù)中出血方面的效果仍然存在爭議而且成本較高。WANG等[11]報(bào)道纖維蛋白封閉劑不能顯著減少TKA總失血量，但凝血酶為基礎(chǔ)的止血劑可以有效減少TKA出血[12]。外源性物質(zhì)有引起感染和滲入體循環(huán)導(dǎo)致血栓栓塞發(fā)生的可能，感染和血栓栓塞是TKA的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)使用骨蠟組和對照組在并發(fā)癥發(fā)生方面沒有顯著差異，但仍需要更大樣本量的研究來證實(shí)骨蠟在感染和血栓栓塞性疾病方面的安全性。另外，研究組中的高年資醫(yī)生在過去的10年中一直在使用骨蠟，并沒有發(fā)生使用骨蠟相關(guān)的并發(fā)癥。盡管使用骨蠟有關(guān)的嚴(yán)重臨床并發(fā)癥很少見，但建議在裸露骨面涂抹骨蠟不易過厚并需去除多余的骨蠟。

本研究中所有組采取了統(tǒng)一的骨蠟使用方法和標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)技術(shù)，從而使研究的系統(tǒng)變量最小化。術(shù)后引流量并不能準(zhǔn)確地反映總體失血量，因?yàn)椴⒉皇撬械难憾急慌趴眨矣捎诮M織和關(guān)節(jié)內(nèi)會殘留血液，可能會有顯著的隱性失血。本研究中使用的血紅蛋白平衡法已被證明是測量術(shù)后失血量的高度精確方法[13]。

本研究也有一定局限性，首先，沒有報(bào)告術(shù)后結(jié)果，如疼痛評分、活動范圍、住院時間、牛津膝關(guān)節(jié)評分和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分。其次，本研究只選擇單獨(dú)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，而沒有其他膝關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因此，骨蠟在減少炎癥性關(guān)節(jié)病患者失血方面的作用仍然不確定。另外，本研究中只對有下肢癥狀的患者進(jìn)行深靜脈血栓篩查評估，因此可能無法發(fā)現(xiàn)無癥狀深靜脈血栓。

綜上所述，骨蠟可以有效減少TKA的總失血量和術(shù)后血紅蛋白下降。骨蠟的應(yīng)用是安全的，與增加感染、血栓形成或其他并發(fā)癥的發(fā)生率無關(guān)。