韓超，陳新暉，趙寶瓊，曹輝，王常雨

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科，河南平頂山467000

中國(guó)地區(qū)胃癌發(fā)病率占全球總新增病例的42%，每年約有40萬(wàn)的新發(fā)患者，已經(jīng)成為危害國(guó)民健康的重大疾病之一[1-3]。胃癌患者治療方案的選擇與腫瘤分期密切相關(guān)[4-5]，若胃癌未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則僅需采取微創(chuàng)內(nèi)鏡治療；若胃癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶可切除，即可采用根治手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療；而對(duì)于Ⅲ期及以上進(jìn)展性胃癌不宜行根治手術(shù)，需根據(jù)化療結(jié)果擇期手術(shù)[6-8]。因此，判斷胃癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是選擇治療方式、評(píng)估預(yù)后的重要參考因素之一。近年來(lái)，多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)作為一種具有代表性的影像學(xué)方法被廣泛應(yīng)用于胃癌的術(shù)前分期，并在提高臨床診斷的準(zhǔn)確性方面取得了令人滿意的結(jié)果，但在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值仍存爭(zhēng)議。本研究旨在探討MSCT診斷胃癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年1月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；(2)經(jīng)術(shù)后病理確診為胃癌；(3)術(shù)前行MSCT及增強(qiáng)掃描；(4)術(shù)中清掃淋巴結(jié)≥15枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有血液系統(tǒng)疾病或傳染病等；(2)伴隨免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)對(duì)造影劑過(guò)敏。80例患者中男性45例，女性35例；年齡35～71歲，平均(55.34±5.28)歲；病理分型：腺癌62例，印戒細(xì)胞癌6例，混合癌12例。

1.2 基本資料收集收集入組患者的性別、年齡、腫瘤部位、術(shù)后癌組織及淋巴結(jié)的病理結(jié)果等資料。

1.3 MSCT檢查使用德國(guó)西門(mén)子64層螺旋CT，所有患者檢查前均禁食6～8 h，掃描前10 min肌注654～2 20 mg，并口服溫水800～1 000 mL，患者取常規(guī)仰臥位。掃描范圍：平掃、動(dòng)脈期及靜脈期由食管下段至腎下極水平，即包括整個(gè)胃部，平衡期掃描范圍由膈頂至盆腔，掃描于吸氣末屏氣一次完成。隨后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用歐乃派克(80～100 mL)作為CT對(duì)比劑，經(jīng)高壓注射器以3 mL/s靜脈注入，動(dòng)脈期選用注射開(kāi)始后29 s，靜脈期35 s，平衡期80 s。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)選擇本科室從事腹部影像診斷的主治醫(yī)師2名，對(duì)MSCT檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估：在CT定位下觀察淋巴結(jié)形態(tài)、大小、CT值，觀察淋巴結(jié)是否存在壞死、腫瘤包膜是否不完整，將MSCT平掃及增強(qiáng)圖像可觀察到淋巴結(jié)壞死、包膜不完整的患者判斷為合并轉(zhuǎn)移；若未出現(xiàn)以上兩種征象，則將滿足淋巴結(jié)直徑≥5 mm、短長(zhǎng)徑比值＞0.7、平掃或增強(qiáng)靜脈期CT值分別≥25、70 Hu的患者判斷為合并轉(zhuǎn)移，其余患者判斷為未轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)有爭(zhēng)議的病例，由兩位醫(yī)師協(xié)商給出最終結(jié)論，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為陽(yáng)性，未轉(zhuǎn)移記為陰性。

1.5 術(shù)后病理檢查收集入組患者術(shù)送檢的胃癌組織、淋巴結(jié)病理結(jié)果，參考第八版TNM分期[9]標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴結(jié)直徑＞5 mm、短長(zhǎng)軸比值＞0.7、CT掃描中心低密度而周?chē)呙芏然蜉p中度強(qiáng)化記為合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存在轉(zhuǎn)移記為陽(yáng)性，無(wú)轉(zhuǎn)移記為陰性。根據(jù)入組患者淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果，根據(jù)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量進(jìn)行N分期，N0：無(wú)轉(zhuǎn)移；N1：1～2枚；N2：3～6枚；N4：7枚及以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件錄入數(shù)據(jù)并分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果以術(shù)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，80例胃癌患者中52例(65.00%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前行MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，將結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MSCT平掃檢查有20例陽(yáng)性誤診，11例陰性誤診；MSCT增強(qiáng)有6例陽(yáng)性誤診及5例陰性誤診，見(jiàn)表1。常見(jiàn)的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT平掃圖及增強(qiáng)掃描見(jiàn)圖1。

表1 MSCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果(例)

圖1 患者女，53歲，術(shù)后病理確診為腺癌

2.2 MSCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性比較MSCT增強(qiáng)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值為86.25%、88.46%、90.20%、79.31%，均明顯高于MSCT平掃檢查的61.25%、61.54%、74.42%、45.92%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MSCT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性比較(%)

2.3 MSCT對(duì)胃癌N分期的診斷結(jié)果以淋巴結(jié)術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，80例胃癌患者中N0、N1、N2、N3期患者分別 為14例、33例、23例、10例。行MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，MSCT平掃對(duì)N0～N1及N2～N3期的分期診斷分別出現(xiàn)23例、9例分期錯(cuò)誤，MSCT增強(qiáng)出現(xiàn)10例N0～N1期分期錯(cuò)誤及1例N2～N3分期錯(cuò)誤，見(jiàn)表3。

表3 MSCT對(duì)胃癌N分期的診斷結(jié)果(例)

2.4 MSCT對(duì)胃癌N分期診斷的準(zhǔn)確性比較MSCT平掃對(duì)N0～N1及N2～N3期的分期診斷準(zhǔn)確度分別為51.06%、72.73%，明顯低于MSCT增強(qiáng)的78.72%、96.97%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中MSCT增強(qiáng)對(duì)N2～N3期的診斷準(zhǔn)確率明顯高于N0～N1期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.443，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 MSCT對(duì)胃癌N分期診斷的準(zhǔn)確性比較(%)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，胃癌根治術(shù)已從原先的原發(fā)病灶及臟器切除術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向周?chē)馨颓鍜叩腄2根治術(shù)，并且受到學(xué)術(shù)界廣泛的認(rèn)可，D2根治術(shù)在施術(shù)前需要對(duì)患者淋巴轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估，避免術(shù)中清掃范圍過(guò)大或過(guò)小，影響患者預(yù)后[10]。目前，MSCT、超聲內(nèi)鏡、血清分子標(biāo)志物等均在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)測(cè)中有所應(yīng)用，但分子標(biāo)志物的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度稍差、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺提取的樣本難以進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。

有研究稱(chēng)，MSCT可以對(duì)≥5 mm的淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，是一種簡(jiǎn)單可信的檢測(cè)方式[11]。MSCT增強(qiáng)檢查過(guò)程簡(jiǎn)單、直接、經(jīng)濟(jì)，不依賴(lài)于檢測(cè)人員的操作手法，可以很好的區(qū)分病灶、正常組織，同時(shí)，醫(yī)師還可結(jié)合重建圖像中腫瘤包膜是否完整、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)是否壞死、CT值等進(jìn)行綜合分析[12-13]。本研究以術(shù)后病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，入組80例胃癌患者中65.00%合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MSCT增強(qiáng)對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度為86.25%，高于MSCT平掃，以上結(jié)果說(shuō)明，MSCT增強(qiáng)可以為胃癌患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供較準(zhǔn)確的判斷?？紤]原因?yàn)椋孩僭谧⑷雽?duì)比劑后的MSCT增強(qiáng)掃描，圖像分辨率高于MSCT平掃，淋巴結(jié)與正常組織的對(duì)比度更高，可以通過(guò)比較增強(qiáng)后靜脈期CT值對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估；②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血供豐富、呈膨脹性生長(zhǎng)，在CT圖像中可觀察到強(qiáng)化，但各個(gè)時(shí)期的強(qiáng)化方式不同，得到的CT值也各不相同，是導(dǎo)致假陰性的主要原因；③炎性淋巴結(jié)內(nèi)部存在很多增生淋巴細(xì)胞，內(nèi)部細(xì)胞也可能出現(xiàn)變性，以致產(chǎn)生大量新生血管，在CT圖或增強(qiáng)CT圖中可觀察到淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則、呈強(qiáng)化、CT值升高，也是導(dǎo)致假陽(yáng)性的主要原因。

既往研究指出，胃癌轉(zhuǎn)移的首要途徑即為淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為判斷胃癌預(yù)后一個(gè)重要指標(biāo)，其臨床價(jià)值已被肯定，胃癌浸潤(rùn)深度、神經(jīng)脈管侵犯是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MSCT增強(qiáng)不僅可以觀察到淋巴結(jié)強(qiáng)化情況，還可對(duì)腫瘤分型、漿膜面、形態(tài)進(jìn)行整體把握[14-15]。但MSCT平掃檢查對(duì)于≤3 mm的淋巴結(jié)無(wú)法做出準(zhǔn)確診斷。本研究以淋巴結(jié)術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)MSCT平掃對(duì)N0～N1及N2～N3期的分期診斷準(zhǔn)確度均低于MSCT增強(qiáng)，其中MSCT增強(qiáng)對(duì)N2～N3期的診斷準(zhǔn)確率顯著高于N0～N1期，提示MSCT增強(qiáng)對(duì)于晚期胃癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于早期胃癌，與既往研究[16]結(jié)論一致，考慮分期錯(cuò)誤的原因在于：①除腫瘤外，結(jié)核與炎癥均會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致分期過(guò)高；②部分淋巴結(jié)難以與腫瘤組織區(qū)分，計(jì)數(shù)不準(zhǔn)或直徑較小，將導(dǎo)致分期過(guò)低。所以，臨床對(duì)行胃癌根治術(shù)的患者行術(shù)前檢查時(shí)，尤其針對(duì)早期胃癌患者，需綜合多項(xiàng)影像學(xué)、病理資料對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷。本研究的不足之處在于選例較少、隨訪時(shí)間較短，有待擴(kuò)大樣本并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，繼續(xù)探討MSCT在對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)早期診斷、術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有助于指導(dǎo)手術(shù)淋巴清掃范圍，MSCT增強(qiáng)對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、術(shù)前N分期的診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于MSCT平掃，更適用于晚期胃癌患者。