孫少美，關(guān)亞奇，潘金龍，侯曉偉

河南省職工醫(yī)院骨外科，河南鄭州450000

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3處并且累及干骺端及脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。Pilon骨折患者大多軀體創(chuàng)傷嚴(yán)重，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，且伴有腓骨骨折，因此術(shù)后易出現(xiàn)感染、骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定選取兩入路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野范圍較大，給患者造成的創(chuàng)傷更大，加重?fù)p傷，同時(shí)雙切口導(dǎo)致操作時(shí)間較長(zhǎng)，皮膚張力長(zhǎng)時(shí)間增加會(huì)導(dǎo)致縫合困難，皮膚易壞死，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)導(dǎo)致骨外漏，影響手術(shù)療效及患者術(shù)后愈合[3]。常用的腓骨后外側(cè)及脛骨前內(nèi)側(cè)雙切口路對(duì)骨折端血運(yùn)干擾較大[4]。前外側(cè)單切口入路對(duì)骨折端血液供應(yīng)情況的影響最小[5]。本研究通過對(duì)比前內(nèi)-后外側(cè)雙切口入路與前外側(cè)單切口入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折患者的療效差異，探尋科學(xué)有效的手術(shù)治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月河南省職工醫(yī)院骨外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的88例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為Pilon骨折合并腓骨骨折者；②年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、多部位骨折、嚴(yán)重開放性骨折者；②具有骨折史者；③精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病者；④關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)嚴(yán)重粉碎坍塌者。采用系統(tǒng)隨機(jī)化法將患者均分為觀察組和對(duì)照組各44例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 手術(shù)方法所有患者入院后均給予抬高患肢，術(shù)前給予消腫、改善循環(huán)，常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.2.1 觀察組該組患者切口平行于腓骨前緣成形似“L”的弧形，遠(yuǎn)端朝向第4跖骨基底，近端依據(jù)脛骨干骺端的骨折長(zhǎng)度。首先復(fù)位與固定腓骨遠(yuǎn)端骨折，向后沿著深筋膜暴露骨復(fù)位骨折后，使用接骨板固定，具體根據(jù)骨折位置及骨折程度進(jìn)行選擇。然后進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，在腓骨上緣切開伸肌上支持帶，向內(nèi)牽開血管、神經(jīng)等脛前軟組織，使術(shù)野可見脛骨遠(yuǎn)端前及前外側(cè)面，充分暴露后進(jìn)行脛骨骨折塊復(fù)位，閉合復(fù)位內(nèi)踝、后踝骨塊時(shí)根據(jù)情況給予克氏針輔助，使用接骨板固定脛骨。對(duì)于骺端缺損嚴(yán)重的患者進(jìn)行植骨。C臂機(jī)確定復(fù)位效果滿意后，常規(guī)操作關(guān)閉傷口。

1.2.2 對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)入路，取后外側(cè)入路固定腓骨，復(fù)位骨折后予以使用鎖定解剖接骨板或重建接骨板。于踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，外側(cè)切口距離大于7 cm的部位作長(zhǎng)約5 cm弧形切口，使術(shù)野可見關(guān)節(jié)面。使用克氏針輔助骨折復(fù)位，并進(jìn)行臨時(shí)固定，然后經(jīng)皮插入接骨板，在接骨板近端切口擰入鎖釘，遠(yuǎn)近端各擰入3～4枚雙皮質(zhì)螺釘固定。其余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月療效、踝關(guān)節(jié)功能、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間)及復(fù)位情況。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評(píng)估[6]采用Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分，將療效根據(jù)腫脹、步態(tài)等分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：＞90分，無腫脹疼痛，步行正常不受限；良：80～90分，輕微腫脹疼痛，步行正常；可：70～79分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的一半，步態(tài)正常；差：＜70分，踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息痛，活動(dòng)度為正常的一半，跛行。

1.4.2 踝關(guān)節(jié)功能按照Tornetta等制定的Pilon骨折臨床治療結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，從關(guān)節(jié)疼痛情況、屈伸角度、內(nèi)外翻角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者踝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。

1.4.3 復(fù)位情況術(shù)后8周，使用Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]將骨折復(fù)位情況分為解剖復(fù)位，復(fù)位一般及復(fù)位差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，治療效果、踝關(guān)節(jié)功能及復(fù)位情況等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，手術(shù)情況等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后12個(gè)月，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.45%，明顯高于對(duì)照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.062，P=0.044＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

表3 兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能比較(例)

2.3 兩組患者的手術(shù)情況比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的復(fù)位情況比較術(shù)后8周，觀察組解剖復(fù)位率為65.91%，明顯高于對(duì)照組的45.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.979，P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表4 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

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表5 兩組患者的復(fù)位情況比較[例(%)]

3 討論

Pilon骨折伴有腓骨骨折是由強(qiáng)烈創(chuàng)傷導(dǎo)致的常見骨折類型，通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷及多種并發(fā)癥，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，影響患者預(yù)后[9]。有研究建議將手術(shù)分成外固定架和切開進(jìn)行內(nèi)固定兩次進(jìn)行，但這樣的手術(shù)方式也存在針道部位感染、關(guān)節(jié)及軟骨恢復(fù)效果受影響等問題[10]。因此，探尋療效更好的手術(shù)治療方案對(duì)于Pilon骨折合并腓骨骨折患者具有重要的意義。

脛骨遠(yuǎn)端部位皮膚血運(yùn)較差，其作為皮下骨軟組織覆蓋較少，出現(xiàn)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致腫脹，同時(shí)手術(shù)造成的創(chuàng)傷也會(huì)破壞血運(yùn)加重腫脹，當(dāng)手術(shù)切口多個(gè)時(shí)，造成的水腫更為嚴(yán)重，進(jìn)而影響術(shù)后正?；謴?fù)過程[11]。在手術(shù)中，需放置鋼板進(jìn)行固定，但此舉會(huì)增加皮膚張力，同時(shí)對(duì)于縱向切口的縫合同樣會(huì)拉扯皮膚，進(jìn)一步加大皮膚張力，多個(gè)間距過窄的縱向切口會(huì)破壞血運(yùn)，皮膚易出現(xiàn)壞死[12]。Pilon骨折伴有腓骨骨折患者的傳統(tǒng)手術(shù)方法為雙切口入路，使用不同切口處理不同的骨折部位，其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)應(yīng)骨折部位直接入路進(jìn)行處理，術(shù)野暴露完全，利于操作。但雙切口增加手術(shù)時(shí)間，操作較為復(fù)雜，且雙切口會(huì)加重骨折部位的腫脹，不適用于本身皮膚狀態(tài)較差或肢體較細(xì)的患者，另外，處理Pilon骨折的前內(nèi)側(cè)切口限制了外側(cè)柱的Chaput骨塊的暴露情況[13]。Pilon骨折伴有腓骨骨折患者固定鋼板通常置于脛骨外側(cè)，糾正踝關(guān)節(jié)的外翻性損傷，傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路放置較為困難，同時(shí)前內(nèi)側(cè)切口下方皮膚及軟組織覆蓋少，受到固定鋼板的刺激后易出現(xiàn)軟組織壞死。而前外側(cè)單切口入路由于單個(gè)切口對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷減小，能夠在同一切口處理所有骨折，皮膚狀態(tài)較差的患者也能夠耐受，最大程度保護(hù)軟組織血運(yùn)，降低皮膚受到損傷出現(xiàn)壞死的風(fēng)險(xiǎn)[14]。同時(shí)，單一切口能夠一次性解決術(shù)野的充分暴露問題，并給予充分減壓，避免多處切口[15]。

本研究結(jié)果中，兩組療效比較無顯著差異，兩種手術(shù)方法均具有良好療效。但觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及復(fù)位效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，前外側(cè)單切口入路是踝關(guān)節(jié)的萬能功能入路，能夠很好地暴露脛骨下關(guān)節(jié)面，在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，利于骨折的復(fù)位。由于其為伸肌支持帶的止點(diǎn)部位，暴露時(shí)掀起然后進(jìn)行操作，術(shù)后無需刻意重建。前外側(cè)切口長(zhǎng)度可根據(jù)患者骨折情況調(diào)整長(zhǎng)度，使其獲得最好的骨折復(fù)位效果。除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎外，當(dāng)患者有后方關(guān)節(jié)面骨折的問題，可同時(shí)給予撐開器術(shù)中透視和閉合復(fù)位等技術(shù)解決。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組。是因?yàn)閱吻锌诓僮鬏^雙切口簡(jiǎn)便，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，因此手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量也較小，降低患者損傷。

綜上所述，前內(nèi)-后外側(cè)雙切口入路與前外側(cè)單切口入路治療Pilon骨折合并腓骨骨折患者的療效對(duì)比無顯著差異，但前外側(cè)單切口入路治療有利于患者復(fù)位情況及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有創(chuàng)傷較小、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。