司正濤，趙紫財(cái)

1.商洛市洛南縣醫(yī)院骨科，陜西商洛726100；

2.商洛市商南縣醫(yī)院骨一科，陜西商洛726300

脊柱骨折主要致傷原因?yàn)橥饬?dǎo)致，對于脊柱骨折患者應(yīng)及時(shí)恢復(fù)骨折部位、糾正骨折狀態(tài)，以減少骨折對患者造成的損傷[1]。胸腰椎脊柱是人體固定及活動(dòng)的主要椎體，因此受到損傷時(shí)較易出現(xiàn)骨折情況，損傷概率較大[2]。傷及脊椎的患者大多遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，且神經(jīng)功能及臟器也會受到一定損傷，導(dǎo)致多種并發(fā)癥狀，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床常應(yīng)用開放手術(shù)進(jìn)行治療，但開放手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，患者疼痛程度較重、術(shù)后愈合較慢，對于患者預(yù)后有不利影響[4]。而微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是較為新型的治療方案，微創(chuàng)的手術(shù)方式在臨床治療中具有較開放手術(shù)更好的治療效果[5]。本研究通過對比Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎脊柱骨折患者中的療效差異，旨在探討更好的手術(shù)治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2019年7月在商洛市洛南縣醫(yī)院就診的80例胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過X線或CT檢查確診為胸腰椎脊柱骨折者；②節(jié)段多處骨折者；③脊柱發(fā)育正常，無椎管內(nèi)腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松、神經(jīng)功能受損及具有后方韌帶復(fù)合體損傷史者；②嚴(yán)重臟器損傷或感染者；③身體極度虛弱或下肢殘疾者。其中行Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的42例納入研究組，行開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)的40例納入對照組。兩組患者的基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基本情況比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基本情況比較[±s，例(%)]

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組該組患者行開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。方法：患者采用全麻，俯臥懸空腹部，在胸腰椎脊柱正后方做長約12 cm的切口，暴露骨折及相鄰椎體，以C型臂X線機(jī)確認(rèn)標(biāo)記脊柱骨折位置及椎弓根螺釘擬固定位置，采用Weinstein法鎖定固定點(diǎn)。在骨折部位及附近椎體置入椎弓根螺釘，首先固定傷椎相鄰椎體，置入連接棒，沿幫棒體將椎弓根螺釘置入骨折椎體內(nèi)，使其固定在連接棒上，撐開傷椎的椎弓根的遠(yuǎn)近端，使用椎弓根螺釘復(fù)原椎體前緣高度及后凸角度，最后關(guān)閉切口。

1.2.2 研究組該組患者行Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。方法：患者采用全麻，取俯臥位，以C型臂X線機(jī)確定傷椎位置及相鄰椎體的椎弓根投影位置，標(biāo)記關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及上下緣。使用含內(nèi)芯的穿刺針在皮膚上定位鎖定進(jìn)針點(diǎn)，在C臂監(jiān)視下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，針體刺入小關(guān)節(jié)及橫突交匯位置，穿刺針到達(dá)椎弓根時(shí)將針芯抽出，置入克氏針，取出穿刺針針管。以相同方法置入另外3根克氏針，通過導(dǎo)針置入擴(kuò)大管及空心攻絲鉆，通過導(dǎo)絲將椎弓根擰入椎體，即經(jīng)皮下將固定棒從上到下向椎弓根螺釘尾槽內(nèi)置入，擰入螺帽并旋緊，使固定棒牢固，在C臂監(jiān)視下用撐開器實(shí)施撐開復(fù)位，糾正椎體前緣高度及后凸角度，最后關(guān)閉切口。

1.3 評估方法

1.3.1 疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)[6]方法，患者在10 cm的直線上標(biāo)出自己疼痛程度，總分0～10，0分表示無痛，10分表示最痛。

1.3.2脊髓神經(jīng)功能采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)[7]問卷，該問卷包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度、膀胱功能，分?jǐn)?shù)越高表示脊髓神經(jīng)功能越好。

1.3.3 美國脊髓損傷協(xié)會評分(ASIA)[8]ASIA評分分為5級，A級：骶段S4～5無感覺及運(yùn)動(dòng)功能，完全性損害；B級：神經(jīng)平面以下有感覺，無法運(yùn)動(dòng)，不完全性損害；C級：神經(jīng)平面以下有感覺及運(yùn)動(dòng)功能，50%以上關(guān)鍵肌肌力＜3級，不完全性損害；D級：神經(jīng)平面以下有感覺及運(yùn)動(dòng)功能，50%以上關(guān)鍵肌肌力≥3級，不完全性損害；E級：感覺及運(yùn)動(dòng)功能均正常。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者圍術(shù)期情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、疼痛程度)；(2)記錄術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)[椎體矢狀面指數(shù)(SI)、脊柱后凸角度(Cobb's角)、椎體前緣高度]，記錄術(shù)前及術(shù)后半年的脊髓神經(jīng)功能(JOA)水平；(3)記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月ASIA水平；(4)記錄兩組患者并發(fā)癥(感染、腰背部疼痛、內(nèi)固定移位、神經(jīng)根脊髓壓迫)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者的術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、疼痛程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

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2.2 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后7 d，兩組患者的SI、椎體前緣高度均較術(shù)前明顯上升，Cobb's角均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

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2.3 兩組患者的脊髓神經(jīng)功能比較術(shù)前，研究組和對照組患者的JOA評分分別為(6.04±2.34)分、(6.12±2.25)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.158，P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月，研究組和對照組患者JOA評分分別為(13.39±3.89)分、(12.62±4.37)分，兩組患者JOA評分均較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.292、12.420，P＜0.05)，但兩組間的JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.844，P＞0.05)。

2.4 兩組患者的ASIA分級比較術(shù)后6個(gè)月，兩組患者ASIA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.223，P=0.221＞0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較兩組患者的感染、腰背部疼痛、內(nèi)固定移位、神經(jīng)根脊髓壓迫發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表4 兩組患者的ASIA分級比較[例(%)]

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

胸腰段脊柱骨折由于胸腰脊柱關(guān)節(jié)面或活動(dòng)度具有變化，因此臨床較為常見[9]。脊柱骨折患者風(fēng)險(xiǎn)較大，是因?yàn)楣钦垡讓?dǎo)致脊髓及神經(jīng)功能損傷，增加治療難度。手術(shù)可有效恢復(fù)脊柱正常結(jié)構(gòu)，緩解骨折椎體對脊髓神經(jīng)的不當(dāng)壓迫，進(jìn)而恢復(fù)脊柱神經(jīng)功能，可有效治療胸腰椎脊柱骨折[10]。探究應(yīng)用效果更好的手術(shù)治療方案對于胸腰椎多發(fā)脊柱骨折患者具有重要意義。

開放式椎弓根螺釘固定術(shù)是治療脊柱骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，對于恢復(fù)傷椎高度、重建傷椎椎體具有良好作用[11]。其操作較為簡單，但因?yàn)樾枰ＷC術(shù)野清潔，需大量剝離椎旁肌肉暴露骨折節(jié)段，造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多[12]。同時(shí)開放術(shù)式會損傷關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)及脊神經(jīng)，對脊柱后方肌肉的穩(wěn)定性也有一定影響，肌纖維會出現(xiàn)水腫，有造成瘢痕的可能性，對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，并且易導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，延長患者骨折愈合時(shí)間[13]。而微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是在C型臂X機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)定位及確定穿刺點(diǎn)位置，然后根據(jù)傷椎狀態(tài)選擇適宜的螺釘，無需進(jìn)行較大切口暴露術(shù)野，因此可有效保護(hù)椎旁肌肉及肌肉韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定，最大程度保留腰背功能，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)速度較快，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此本研究結(jié)果顯示研究組患者術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、疼痛程度明顯低于對照組。

對于微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的機(jī)制，椎體后方中央的后縱韌帶最厚，延伸至椎間盤及椎骨相連的部位變薄，椎間盤水平較寬，在胸腰段進(jìn)行間接復(fù)位的療效優(yōu)于下腰段及間斷復(fù)位。同時(shí)，椎體后壁骨折間接復(fù)位可通過椎體后壁及椎間盤的連接實(shí)現(xiàn)，單純依靠后縱韌帶產(chǎn)生的間接復(fù)位最多能夠恢復(fù)35%的受壓椎管，但同時(shí)利用后縱韌帶、椎間關(guān)節(jié)軟骨等的力量及經(jīng)皮椎弓根螺釘垂直安裝的原理，能夠使傷椎的椎體前緣恢復(fù)到正常高度，進(jìn)而恢復(fù)脊椎的生理角度，保護(hù)骨折椎體的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定[15]。故其主要優(yōu)點(diǎn)有降低骨折對椎體穩(wěn)定的破壞，并且減少對機(jī)體的損傷，維持脊柱平衡避免其不當(dāng)活動(dòng)。本研究中，兩組患者影像學(xué)指標(biāo)、脊髓神經(jīng)功能及ASIA分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種術(shù)式均取得良好療效。研究結(jié)果顯示，給予經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分改善程度明顯優(yōu)于給予切開椎弓根內(nèi)固定治療的患者，兩組和術(shù)后Cobb's角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，與本研究結(jié)果部分一致，可佐證本研究論點(diǎn)。而本研究的兩組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析與本研究為回顧性研究且樣本量較小、術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)，未來還需擴(kuò)大樣本量，應(yīng)用更多指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與開放式椎弓根內(nèi)固定術(shù)均能有效治療胸腰椎多發(fā)脊柱骨折，行Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。