閻愷，陳小琳，王胤人，秦曉林

深圳市婦幼保健院婦科門診1、檢驗科2，廣東深圳518000

卵巢子宮內膜異位囊腫是目前臨床上較為常見的子宮內膜異位病變，其成因可能為陳舊子宮內膜碎片在脫落時于患者卵巢或盆腔處發(fā)生種植，進而導致異位囊腫，使卵巢出現(xiàn)陳舊性積血囊腫。雖然卵巢子宮內膜異位囊腫大部分為良性病變，但是存在潛在的惡變可能，嚴重者還會發(fā)生轉移和復發(fā)，因此及早治療對于患者的康復和預后具有重要意義[1-3]。目前卵巢子宮內膜異位囊腫的治療手段多為手術治療，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術已經基本取代傳統(tǒng)開腹手術并在實踐應用中取得了良好成效，但同時一些研究指出，該術式會在一定程度上影響患者的卵巢儲備功能，給患者的生育計劃帶來影響[4-5]。本研究通過測定子宮內膜異位囊腫患者術前術后的血清抗苗勒氏管激素(AMH)及其他基礎內分泌激素水平，探討血清AMH在子宮內膜患者術后卵巢儲備功能評價中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市婦幼保健院2017年1月至2019年11月期間收治且符合以下納入和排除標準的80例子宮內膜異位囊腫患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥22周歲，小于45歲；②經術后病理證實為子宮內膜異位囊腫；③最大內膜囊腫直徑≥3 cm；④病情經院內專家組評估確有手術必要。排除標準：①合并存在其他卵巢惡性腫瘤者；②于治療前3個月內存在糖皮質激素應用史者；③合并存在其他內分泌失調疾病者(高催乳素血癥、甲狀腺功能亢進)。80例患者中，單側卵巢囊腫49例，雙側卵巢囊腫31例；囊腫直徑3～10.94 cm，平均(5.78±2.14)cm。單側囊腫患者年齡26～43歲，平均(31.81±2.65)歲，術前體質量指數(shù)(BMI)18.13～25.78 kg/m2，平均(21.53±1.87)kg/m2；病程2～14個月，平均(4.23±1.21)個月。雙側囊腫患者年齡25～46歲，平均(32.31±3.09)歲；術前BMI 17.89～26.14 kg/m2，平均(21.34±1.59)kg/m2；病程3～15個月，平均(4.38±1.27)個月。單側卵巢囊腫患者與雙側卵巢囊腫患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法所有患者均行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術。取仰臥位，先對患者行盆腔探查術，利用鈍銳性結合的方法對囊腫進行剝除。由于囊腫在分離黏連及剝離過程中易發(fā)生破裂，在出現(xiàn)囊腫破裂時應當以吸引器盡量清除囊內及盆腹腔內囊液，分辨囊腫與卵巢的層次與結構后方可進行剝離操作，當囊腫的包膜出現(xiàn)皮質黏連等情況時，可考慮對囊腫包膜進行剪除?；颊吣夷[組織剝離后，取適量樣本冰凍等待病理檢查，止血時利用可吸收外科縫合線進行縫合，主刀醫(yī)師根據(jù)手術情況及患者出血狀況選擇適當縫合法以保護患者卵巢正常形態(tài)，避免單一使用電凝對患者卵巢造成二次損害，對于內膜異位囊腫位于盆壁的患者，使用短時間快速電凝進行止血。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)比較所有患者術前術后卵巢功能指標。主要包括血清AMH、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(E2)指標。分別于患者術前、術后1個月和術后6個月使用對應的放射免疫試劑盒測定患者的血清AMH、FSH、LH、E2指標。于患者月經來潮后2～5 d上午抽取空腹外周血，抽取后的血樣經離心機離心后儲存于冰箱待檢。血清AMH的檢測采用泰州阿里生物技術有限公司生產的人AMH檢測試劑盒(免疫熒光法)，分析儀器采用羅氏Cedex Bio HT分析儀。(2)比較單雙側囊腫患者術前術后血清AMH指標。主要包括手術前、術后1個月以及術后6個月的血清AMH指標。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，手術前后不同時間的計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術前術后的卵巢功能指標比較術后1個月，患者AMH水平及E2水平較術前顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而患者的FSH水平與LH水平較手術前顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后6個月，患者AMH水平較術后1個月顯著上升，但仍低于手術前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；患者的FSH、LH水平較術后1個月顯著下降(P＜0.05)，但與手術前水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；患者的E2水平較術后1個月顯著上升(P＜0.05)，但與手術前水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患者術前術后的卵巢功能指標比較(±s)

表1 患者術前術后的卵巢功能指標比較(±s)

注：與手術前比較，aP＜0.05；與術后1個月比較，bP＜0.05。

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2.2 單雙側囊腫患者術前術后的血清AMH指標比較從同組間不同時段比較情況來看，術后1個月，單側囊腫和雙側囊腫患者的AMH水平明顯低于術前水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后6個月，單側囊腫患者的AMH水平明顯高于術后1個月水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但與術前AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后6個月，雙側囊腫患者的AMH水平較術后1個月明顯升高，但明顯低于術前AMH水平，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時，雙側囊腫患者術后6個月的AMH水平明顯低于單側囊腫患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 單雙側囊腫患者術前術后的血清AMH指標比較(±s)

表2 單雙側囊腫患者術前術后的血清AMH指標比較(±s)

注：與手術前比較，aP＜0.05；與術后1個月比較，bP＜0.05。

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3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術是目前婦科臨床領域較多展開的針對性術式[6-7]，相較于傳統(tǒng)開腹手術和子宮切除術，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術在安全性和患者預后情況上均有著顯著優(yōu)勢，由于該術式不對子宮或卵巢組織進行直接切除，從而有效避免了對患者生育能力帶來的直接損害，但也有一些臨床研究中指出該術式可能會對患者卵巢功能和卵巢儲備能力造成一定損害，因此該術式對卵巢功能的影響也一直是臨床實踐中所關注的重點[8-10]。

一些研究中指出，多數(shù)子宮內膜異位囊腫患者在進行手術治療后，其卵巢儲備能力及相關激素表達均受到一定損害，原因是術中在進行囊腫包膜剝除時，少部分正常的卵巢組織常常與病變組織存在黏連，而剝除操作則會摘除掉一部分功能正常的卵巢組織，進而導致已發(fā)育卵泡的丟失和部分卵巢基質的損傷，從而影響患者的正常卵巢儲備能力[11-14]。從本研究腹腔鏡下手術的實際開展情況來看，在進行卵巢病變組織剔除時，多數(shù)患者的卵巢皮質與病變組織均存在不同程度的黏連，手術操作時多會考慮剔除少部分正常卵巢組織以完成囊腫摘除，同時在進行縫合操作時，會給卵巢局部供血帶來一定壓力，由此產生的炎癥介導反應也會進一步損傷患者的卵巢組織，從而導致功能性卵巢組織的損害，因此在進行臨床手術時，要特別注重病灶處操作與縫合操作的進行，避免二次損傷的出現(xiàn)[15]。

卵巢儲備能力的變化，是子宮內膜病變治療后所需要綜合考察的患者生育能力重要指標，目前臨床上較多應用的評價指標有平均卵巢體積、卵巢動脈血流指數(shù)等[16]，但此類指標多反映患者的卵泡生長情況和數(shù)量情況，且易受到患者年齡、月經周期、性激素水平等其他因素的影響，故在卵巢儲備能力的評價中存在一定的局限性。血清AMH是近年來較多應用的人體內分泌激素指標[17-18]，由于AMH主要由人體體內卵泡顆粒細胞分泌而來，其是反映卵巢發(fā)育與衰老情況最準確的激素指標。研究表明，AMH在各年臨段女性的體內表達水平穩(wěn)定，雖然也受到口服激素藥物的影響，但仍能在一定程度上反映卵泡的數(shù)量與發(fā)育情況，故在卵巢儲備能力的評價上要優(yōu)于傳統(tǒng)超聲檢查指標[19-20]。

從本研究的手術開展情況與術前術后各指標的對比情況來看，傳統(tǒng)基礎內分泌激素指標如FSH、LH、E2指標受限較多，在手術前與術后1個月、術后6個月的檢測對比當中，上述指標的變化幅度較小，且在術后6個月檢測當中出現(xiàn)了回升趨勢，與患者術前該指標檢測結果間無顯著差異，可見其在卵巢儲備能力的評價中作用有限，較AMH更易受到患者年齡、月經周期及藥物等其他因素的干擾。而從AMH的術前術后檢測結果來看，在進行囊腫剝除術后，患者的AMH水平出現(xiàn)顯著下降，而在術后6個月的檢測中雙側囊腫患者的AMH回升幅度較小，充分反映了囊腫剝除術下單側囊腫與雙側囊腫患者卵巢功能受到的損害，相較于其他內分泌指標更加穩(wěn)定。而在單側囊腫與雙側囊腫患者的AMH指標比較當中，單側卵巢囊腫術后儲備下降不明顯，可能是對側起到了一定的代償作用；雙側囊腫患者術后6個月的AMH水平較單側囊腫患者顯著更低，提示雙側囊腫患者由于摘除部分較多，其卵巢儲備功能損害也更加嚴重，因此在手術治療前后，應對雙側囊腫患者術前準備、術中手術操作及術后恢復予以更多關注。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術在一定程度上損害患者的卵巢儲備能力，且當患者存在雙側囊腫情況時，手術給其卵巢儲備功能帶來的損害也更大，AMH能夠有效反映患者術后的卵巢儲備能力變化情況，在臨床中應對患者開展AMH檢查，以便對患者術后的卵巢恢復及時提供相應臨床干預。