陳麗文，祝達(dá)，謝竟全，張倩華，高文軍

中山市第二人民醫(yī)院肝病綜合科，廣東中山528400

恩替卡韋(ETV)作為2019版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦一線用藥[1]，具有較高的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率[2]，但臨床實(shí)踐證實(shí)仍有部分患者不能實(shí)現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA＜20 IU/mL)。慢性乙型肝炎(CHB)患者接受一線抗病毒藥物后仍處于低病毒血癥(low-level viremia，LLV)的情況近幾年備受關(guān)注[3-4]，LLV定義為乙肝DNA持續(xù)或間歇大于檢測(cè)下限但小于2 000 IU/mL，目前針對(duì)ETV經(jīng)治低病毒血癥的CHB患者，使用ETV聯(lián)合富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)、ETV聯(lián)合干擾素、換用TDF三種方案治療在HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間差異上的報(bào)道較少，因此本文進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2015年6月至2019年6月中山市第二人民醫(yī)院使用ETV治療48周后仍存在低病毒血癥(20 IU/mL＜HBV DNA＜2 000 IU/mL)的CHB患者共90例。按照不同治療方案分組，其中ETV聯(lián)合TDF者為A組(29例)，ETV聯(lián)合聚乙二醇干擾素者為B組(31例)，換用TDF者為C組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療標(biāo)準(zhǔn)[1]；②初治應(yīng)用ETV48周以上出現(xiàn)低病毒血癥者(20 IU/mL＜HBV DNA＜2 000 IU/mL)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化；②肝癌及其他惡性腫瘤；③合并HCV、自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷；④未能依從空腹使用或規(guī)律使用ETV者。

1.2 藥物方案恩替卡韋片[批準(zhǔn)文號(hào)H20052237，中美上海施貴寶制藥有限公司，規(guī)格：0.5 mg×7片/盒]治療方案：每日空腹服用1次，每次0.5 mg。富馬酸替諾福韋二吡呋酯[批準(zhǔn)文號(hào)H20130589，Aspen Port Elizabeth(Pty)Ltd，規(guī)格：300 mg×30片/盒]治療方案：每日服用1次，每次300 mg。聚乙二醇干擾素α-2a[批準(zhǔn)文號(hào)J20160077，Roche Pharma(Schweiz)Ltd，規(guī)格：180μg×1支/盒]治療方案：每周皮下注射1次，每次180μg。聚乙二醇干擾素α-2b[批準(zhǔn)文號(hào)S20160001，廈門(mén)特寶生物工程股份有限公司，規(guī)格：180μg×1支/盒]治療方案：每周皮下注射1次，每次180μg。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法記錄三組患者治療方案啟用時(shí)的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、HBV DNA(lg)、乙肝表面抗原(lg)、乙肝e抗原、肝硬度(FS)及啟用后HBV DNA完全應(yīng)答時(shí)間并進(jìn)行分析。

肝功能檢測(cè)使用西門(mén)子全自動(dòng)生化分析儀(ADVIA 1800)；血清高靈敏HBV DNA使用羅氏試劑，檢測(cè)下限(＜20 IU/mL)；乙肝兩對(duì)半使用羅氏試劑(電化學(xué)發(fā)光法)。以上所有指標(biāo)在我院檢驗(yàn)中心完成檢測(cè)。肝硬度設(shè)備為FIBROSCAN 502，操作醫(yī)師為從事超聲工作＞5年以上者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪圖采用GraphPad Prism 5進(jìn)行。年齡、HBV DNA(lg)、表面抗原(lg)符合正態(tài)分布計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用單因素ANOVA檢驗(yàn)，組間比較采取經(jīng)LSD檢驗(yàn)；ALT、AST、FS不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，組間比較采取非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間不符合正態(tài)分布，采用Kaplan-Meier法比較，并繪制轉(zhuǎn)陰曲線圖。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線資料比較方案啟用時(shí)，三組患者在性別、年齡、ALT、AST、HBV DNA(lg)、表面抗原(lg)、e抗原陽(yáng)性率、FS方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；經(jīng)LSD檢驗(yàn)兩兩比較各項(xiàng)數(shù)據(jù)，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的基線資料比較[±s，M(P25，P75)]

表1 三組患者的基線資料比較[±s，M(P25，P75)]

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2.2 三組患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較三組患者的整體HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間的均值為38.270周，中位數(shù)為35周；A組患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間的均值為29.690周，中位數(shù)為24周，B組的均值為38.774 周，中位數(shù)為37周，C組的均值為47.012周，中位數(shù)為41周；三組患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間曲線分布比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，見(jiàn)表2和圖1。

表2 三組患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

圖1 三組患者的HBV DNA轉(zhuǎn)陰曲線比較

3 討論

HBV DNA是肝臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制可以減輕肝臟炎性壞死及肝纖維化，從而延緩疾病進(jìn)展[5]。最大程度地抑制病毒可有效延緩CHB患者病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，是CHB治療的關(guān)鍵[1]。然而臨床實(shí)踐證實(shí)，即使使用強(qiáng)效、高耐藥屏障的一線抗病毒藥物ETV，仍有部分患者治療48周后出現(xiàn)低病毒血癥，無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答[3]。低病毒血癥可促使體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答，造成持續(xù)的肝細(xì)胞損害[6]，進(jìn)而促進(jìn)肝纖維化、肝硬化、肝癌[3]的出現(xiàn)。但針對(duì)出現(xiàn)低病毒血癥后該如何處理、是換用還是聯(lián)合另一個(gè)抗病毒藥物、更改抗病毒方案后何時(shí)能達(dá)到完全病毒學(xué)完全應(yīng)答等問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，指南亦尚未予以明確指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于ETV經(jīng)治后低病毒血癥的三組患者，雖然在炎癥、肝硬度、表面抗原、e抗原陽(yáng)性率、初始HBV DNA等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)用ETV聯(lián)合TDF組，獲得HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短，與使用ETV聯(lián)合干擾素組或單獨(dú)使用TDF組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這提示該方案可更快地實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)轉(zhuǎn)陰，為低病毒血癥患者減少疾病進(jìn)展提供了時(shí)間優(yōu)化的方案。

ETV通過(guò)抑制HBV聚合酶的啟動(dòng)、前基因組RNA逆轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA以及HBV DNA正鏈的合成者三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行抗病毒[2]。但CHO等[7]報(bào)道的1 009例ETV初治患者48周轉(zhuǎn)陰率僅為79%，同時(shí)EASL也曾提出ETV 48周累積基因型耐藥發(fā)生率為0.2%，并且耐藥率隨著時(shí)間增加而增加[8]。而TDF具有較強(qiáng)的抗病毒作用。其可抑制病毒聚合酶活性，阻斷HBV-DNA鏈的延長(zhǎng)與HBV的復(fù)制[9]，MURATA等[10]研究發(fā)現(xiàn)48周HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，TDF優(yōu)于ETV。而本研究發(fā)現(xiàn)ETV聯(lián)合TDF比單用TDF更快實(shí)現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，這可能是聯(lián)合方案綜合了兩種抗病毒藥物的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了ETV潛在耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到更優(yōu)抗病毒效果。

干擾素與核酸類(lèi)似物直接抑制病毒復(fù)制不同，干擾素通過(guò)激活免疫系統(tǒng)，能在有限療程內(nèi)誘導(dǎo)對(duì)HBV的長(zhǎng)期免疫控制[11]。但2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出：聚乙二醇干擾素相對(duì)于核苷類(lèi)似物治療，總體病毒學(xué)應(yīng)答水平相對(duì)較低[12]。這與本實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)ETV聯(lián)合TDF比聯(lián)合干擾素更快實(shí)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象也是一致的。

本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較少。故研究結(jié)論需經(jīng)多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)，但本研究結(jié)果對(duì)ETV經(jīng)治低病毒血癥患者的抗病毒治療仍然具有臨床參考意義。

綜上所述，針對(duì)經(jīng)ETV治療48周后出現(xiàn)低病毒血癥的CHB患者，相比ETV聯(lián)合干擾素或換用TDF兩種方案，使用ETV聯(lián)合TDF治療方案可更早出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，實(shí)現(xiàn)完全病毒學(xué)應(yīng)答。