李雪鋒，廖春華，鄒云新，徐璧江，楊浩祺

豐順縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東梅州514300

冠狀動(dòng)脈分叉病變主要指冠脈主支、分支部位同時(shí)或分別有嚴(yán)重的狹窄病變，在所有冠狀動(dòng)脈病變中比例為15%～16%[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠狀動(dòng)脈病變的常用術(shù)式，但和單純的冠狀動(dòng)脈病變相比，分叉病變存在著較高的剪切力和渦流，可造成不穩(wěn)定斑塊移位、分支閉塞等不良現(xiàn)象，增加分支再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極易影響到應(yīng)有的治療效果[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)切割球囊成形術(shù)(PTCBA)可均勻性的擴(kuò)開血管壁，有助于增加分支開口面積，避免血管彈性回縮的現(xiàn)象[4]。藥物涂層球囊(DCB)是種新型的介入治療技術(shù)，主要是將球囊作為抗細(xì)胞增殖的藥物載體，并采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，將抗增殖藥物釋放于冠脈血管壁，從而對血管內(nèi)膜增生產(chǎn)生抑制作用[5]。因此，本研究將PTCBA聯(lián)合DCB擴(kuò)張術(shù)用于冠狀動(dòng)脈分叉病變患者的治療，旨在探討其療效及對心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年3月豐順縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的80例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者進(jìn)行研究。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，相關(guān)患者均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠狀動(dòng)脈分叉病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并通過冠狀動(dòng)脈造影檢查確診真分叉病變(Medina分型1，1，1；0，1，1；1，0，1)，主支和分支血管狹窄程度＞75%；②主支或分支血管病變無嚴(yán)重鈣化、迂回、冠狀動(dòng)脈肌橋等情況；③具有PCI適應(yīng)證；④年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分支靶血管直徑＜2 mm；②病變部位是由于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)所致的術(shù)后再狹窄；③合并心源性休克、急性心肌梗死；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤合并出血性疾病、凝血功能障礙，或者無法耐受雙聯(lián)抗血小板治療者；⑥合并惡性腫瘤或其余重大軀體疾病，預(yù)計(jì)壽命＜1年；⑦對碘造影劑過敏；⑧精神障礙及異常。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各40例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法所有患者入院后均給予常規(guī)阿司匹林、氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)前12 h使用負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療。兩組患者均接受PCI手術(shù)治療，方法如下：①兩組均選擇橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行手術(shù)，選擇2根導(dǎo)絲分別置入主支、分支血管，主支血管均采用普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，分支血管首先采用PTCBA預(yù)擴(kuò)張，切割球囊和分支血管直徑比為1：1，切割球囊在對分支開口病變進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，選擇緩慢加壓模式，每隔3～5 s，進(jìn)行1 atm的加壓，最高壓力低于10 atm，到達(dá)最大壓力之后，維持5～10 s，確保球囊獲得充分的擴(kuò)張，并保證分支開口的殘余狹窄程度＜30%。②切割球囊預(yù)擴(kuò)張后，觀察組采用DCB預(yù)埋，DCB直徑和血管直徑比為0.8～1.0，兩端長度需覆蓋分支開口和遠(yuǎn)端預(yù)先處理范圍2～3 mm之外，釋放壓力7～8 atm，持續(xù)時(shí)間＞30 s，若患者可耐受，則持續(xù)60 s，DCB進(jìn)入后2 min內(nèi)釋放完畢，擴(kuò)張后將藥物球囊暫時(shí)保留于分支；對照組則采用普通版順應(yīng)性球囊進(jìn)行，暫時(shí)保留球囊于分支開口處。③球囊擴(kuò)張滿意后，兩組均于主支血管置入藥物洗脫支架，再對先前留于分支的藥物球囊和普通球囊進(jìn)行對吻擴(kuò)張，釋放完畢后，將分支的藥物球囊和普通球囊、主支的普通球囊退出，進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法①血流TIMI分級：記錄術(shù)后即刻兩組主支、分支血流TIMI達(dá)到3級的患者，TIMI3級標(biāo)準(zhǔn)：完全灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)可獲得迅速的充盈和清除；②主支、分支病變血管最小內(nèi)徑(MLD)、狹窄程度及晚期管腔丟失情況：分別于術(shù)前、術(shù)后即刻以及6個(gè)月時(shí)接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用SIE-ADSV3.1圖像處理軟件對冠狀動(dòng)脈造影圖像進(jìn)行分析，記錄上述時(shí)間點(diǎn)主支和分支病變血管MLD以及病變狹窄程度的變化，并計(jì)算主支和分支病變晚期管腔丟失情況，晚期管腔丟失情況計(jì)算方法為：術(shù)后即刻MLD-術(shù)后6個(gè)月時(shí)MLD；③不良心血管事件：主要觀察內(nèi)容包括術(shù)后6個(gè)月期間靶血管再狹窄(主支及分支)、再發(fā)心絞痛、靶血管心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建以及心源性死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后即刻主支和分支病變血流TIMI3級情況比較兩組患者術(shù)后即刻主支、分支病變血流TIMI3級患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后即刻主支和分支病變血流TIMI3級情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者主支和分支病變MLD、狹窄程度比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后即刻時(shí)主支、分支病變MLD、狹窄程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者的主支病變MLD、狹窄程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的分支病變MLD明顯高于對照組，狹窄程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者主支和分支病變MLD、狹窄程度比較(±s)

表3 兩組患者主支和分支病變MLD、狹窄程度比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者主支和分支病變晚期管腔丟失情況比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)，主支病變晚期管腔丟失比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的分支病變晚期管腔丟失明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的主要不良心血管事件發(fā)生情況比較兩組患者均獲得隨訪，隨訪期間無失訪患者。隨訪6個(gè)月期間，兩組患者均無心源性死亡患者，通過對靶血管再狹窄(主支及分支)、再發(fā)心絞痛、靶血管心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建的記錄顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見表5。

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表5 兩組患者的主要不良心血管事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變一直臨床治療的難點(diǎn)問題，該病的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主支血管、分支血管兩者之間呈倒“Y”字形表現(xiàn)，且分支病變的血管直徑很小，分叉開口處的血液存在著湍流、高剪切力的情況，容易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血管分叉嵴移位等情況，加上分叉病變的部位通常有較重的斑塊負(fù)荷，一旦術(shù)中處理不當(dāng)，術(shù)后的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)也會明顯增加[7-8]。因此，在對于冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療中，不僅需確保主支血管通暢，積極的促進(jìn)分支血管通暢并減少分支血管再狹窄的發(fā)生率也顯得極為重要。

目前對于冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療中，主支病變多傾向于選擇支架置入治療，但臨床上對于分支病變的處理仍無統(tǒng)一定論。較為常用的分支保護(hù)策略則是采用球囊擴(kuò)張技術(shù)，但普通的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張也容易增加開口斑塊移位、分支血流限制、丟失等不良情況，臨床獲益欠佳[9]。PTCBA主要是采用切割球囊，將血管內(nèi)、中膜緩慢均勻的切開，讓斑塊撕裂，可最大程度的避免斑塊移位以及內(nèi)膜夾層，且有助于令血管壁的環(huán)匝應(yīng)力得以解除，防止球囊擴(kuò)張或所發(fā)生的彈性回縮現(xiàn)象[10-11]。但也有研究指出，雖然PTCBA的即刻效果良好，但切割球囊在切割斑塊的時(shí)候可能會導(dǎo)致內(nèi)膜破裂，容易增加內(nèi)膜增生、血栓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而影響到遠(yuǎn)期療效[12]。DCB是一種新型的治療技術(shù)，近年來在國外已得到廣泛的開展，主要推薦應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變、分叉病變等患者的治療[13]。DCB的表面負(fù)載著紫杉醇涂層，當(dāng)球囊靠近血管壁后，紫杉醇可迅速被血管內(nèi)膜所吸收，發(fā)揮抑制內(nèi)膜增生、炎癥反應(yīng)等效果，且和藥物洗脫支架相比，不存在金屬網(wǎng)絡(luò)和聚合物基質(zhì)等物質(zhì)的殘留，在應(yīng)用中也具有較高的安全性[14]。李蒙等[15]實(shí)驗(yàn)將DCB應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈左主干分叉病變患者的治療，結(jié)果顯示該方式可明顯減少左回旋支開口的管腔丟失，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻時(shí)兩組TIMI分級達(dá)到3級的患者以及主支和分支MLD、病變狹窄程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)主支病變的MLD、病變狹窄程度、晚期管腔丟失的結(jié)果也相近。但術(shù)后6個(gè)月時(shí)，使用PTCBA聯(lián)合DCB治療的患者分支病變MLD明顯更高，狹窄程度和晚期管腔丟失結(jié)果明顯更低。分析其原因可能為：①PTCBA進(jìn)行預(yù)處理時(shí)，切割球囊可解除血管壁的環(huán)匝應(yīng)力，減少內(nèi)膜不規(guī)則撕裂現(xiàn)象，并降低之后球囊擴(kuò)張分支病變所帶來的夾層風(fēng)險(xiǎn)；②DCB通過球囊擴(kuò)張后可于分支病變血管壁釋放抗增殖藥物紫杉醇，并可持續(xù)在術(shù)后短時(shí)間發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生等作用，對分支病變起到保護(hù)作用，有助于避免僅使用PTCBA所導(dǎo)致的內(nèi)膜破裂風(fēng)險(xiǎn)；③PTCBA以及DCB兩組方式結(jié)合各自不同的優(yōu)勢特點(diǎn)，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高了治療效果，并能減少分支病變再狹窄風(fēng)險(xiǎn)及不良心血管事件的發(fā)生率。但由于時(shí)間限制，本研究僅觀察了術(shù)后6個(gè)月時(shí)各患者的情況，針對更遠(yuǎn)期的效果及安全性方面此后也將進(jìn)一步持續(xù)探討。

綜上所述，PTCBA聯(lián)合DCB擴(kuò)張術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的效果顯著，術(shù)后血流TIMI分級滿意，且能降低分支病變再狹窄情況及不良心血管事件的發(fā)生率，值得應(yīng)用推廣。