朱紹陽

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科，河南鄭州450000）

單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折占肱骨近端骨折的12%～16%，既往治療多采用頸腕吊帶等保守療法，但研究發(fā)現(xiàn)，若骨折移位超過5 mm，手術復位內(nèi)固定的療效顯著優(yōu)于保守療法[1-2]。關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術、肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定均為治療肱骨大結節(jié)撕脫骨折的常用術式，且均可取得一定程度的優(yōu)秀表現(xiàn)[3]。本研究對我院92 例單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院2017 年5 月至2019 年8月92例單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，采用肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療的46 例為對照組，采用關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術治療46 例為觀察組。對照組女21 例，男25 例，年齡20～68 歲，平均年齡（43.26±9.75）歲，致傷原因：摔傷26 例，車禍12 例，運動傷5 例，墜落傷3 例，受傷至手術時間1～5 d，平均（2.94±0.68）d；觀察組女20 例，男26 例，年齡19～69 歲，平均年齡（44.08±10.37）歲，致傷原因：摔傷25 例，車禍11例，運動傷6 例，墜落傷4 例，受傷至手術時間1～6 d，平均（3.08±0.74）d。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定治療。全麻，沙灘椅位，三角肌胸大肌間隙入路做切口，將皮膚及皮下組織逐層切開，鈍性分離，顯露骨折塊及肩袖組織，將周圍血腫清除。預留縫合線穿過肩袖（3～4 條不可吸收縫合線），復位骨折塊。置入鎖定鋼板（大結節(jié)尖端正下方，二頭肌肌間溝外側）?？耸厢樑R時固定，透視滿意后將鎖定及加壓螺釘依次鉆孔擰入。將預留縫合線穿入鋼板預留縫線孔，拉緊后打結。逐層縫合，術畢。

1.2.2 觀察組：采用關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術治療。全麻，沙灘椅位，行盂肱關節(jié)關節(jié)鏡檢查，將肩關節(jié)積血清除，記錄大結節(jié)撕脫骨折塊位置，并對斷端軟組織、血腫進行初步清理。肩峰外側垂直進針（導針），穿過肩袖組織，將PDS 線置入。進入肩峰下間隙，操作通道：后側入路，觀察通道：外側入路，進行手術。PDS 線置入處開口，于肱骨頭軟骨外側邊緣處、肱骨大結節(jié)缺損處上方植入2～3 枚內(nèi)排錨釘，與縫線呈45°擰入。均勻分布縫線，穿過肩袖組織，交叉下壓將骨折塊復位。肱骨大結節(jié)缺損下方骨質(zhì)、缺損邊緣處植入可2 枚可吸收縫線固定系統(tǒng)，交叉收緊，并固定。明確骨折復位后術畢。

1.3 觀察指標：手術時間。術前、術后6 個月美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分。ASES 總分100 分，評分越高，肩關節(jié)功能越好；VAS 0～10 分，評分越高，疼痛越嚴重。術后6 個月肩關節(jié)活動度。術前、術后3 d 應激因子[皮質(zhì)醇（Cor）、白介素-6（IL-6）]水平。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS21.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術時間：觀察組手術時間較對照組長（P＜0.05），詳見表1。

2.2 ASES 評分、VAS 評分：術后6 個月觀察組ASES 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組手術時間對比 （±s）

表1 兩組手術時間對比 （±s）

組別 n 體位擺正-縫合 切皮-縫合觀察組 46 112.46±19.85 91.38±14.57對照組 46 71.35±11.76 66.38±10.87 t 值 12.085 9.328 P 值 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組ASES 評分、VAS 評分對比 （±s）

表2 兩組ASES 評分、VAS 評分對比 （±s）

注：與同組術前相比，aP＜0.05

ASES 評分 VAS 評分術前 術后6 個月 治療前 術后6 個月觀察組 46 26.57±4.35 85.42±7.53a 7.42±1.30 1.42±0.65a對照組 46 27.36±4.79 79.71±7.29a 7.28±1.14 2.13±0.82a t 值 0.828 3.695 0.549 4.602 P 值 0.410 ＜0.001 0.584 ＜0.001組別 n

2.3 肩關節(jié)活動度：術后6 個月兩組觀察組肩關節(jié)活動度大于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組肩關節(jié)活動度對比 （±s）

表3 兩組肩關節(jié)活動度對比 （±s）

組別 n 外展上舉 前伸上舉觀察組 46 146.35±14.06 145.83±12.85對照組 46 125.84±15.36 132.49±15.27 t 值 6.680 4.534 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 應激因子：術后3 d 觀察組血清Cor、IL-6 水平低于對照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組血清應激因子水平對比 （±s）

表4 兩組血清應激因子水平對比 （±s）

注：與同組術前相比，aP＜0.05

Cor（ng/mL） IL-6（pg/mL）術前 術后3 d 術前 術后3 d觀察組 46 10.96±2.24 17.76±3.58a 5.41±1.78 9.47±3.55a對照組 46 11.75±2.50 24.29±4.73a 5.82±2.10 13.57±3.96a t 值 1.596 7.466 1.010 5.229 P 值 0.114 ＜0.001 0.315 ＜0.001組別 n

3 討論

肱骨大結節(jié)是肩袖的附著點，對維持肩關節(jié)功能至關重要[4]。撕脫性骨折是常見大結節(jié)骨折類型，主要由肩袖對骨頭強力牽拉所致[5]。移位＞5 mm 的單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折須行手術治療。

肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定是治療單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折常用術式，可充分修復移位骨折碎片，且鎖定鋼板的應用，在更大區(qū)域上分布壓力，可有效促進骨折愈合，同時，將肩袖組織縫合到解剖鋼板的縫合孔，加固碎片較小、移位的大結節(jié)，有效避免術后移位發(fā)生[6]。此外，經(jīng)典的經(jīng)三角肌、胸大肌入路，使腋神經(jīng)損傷風險顯著降低。關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術可在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行，使骨折復位更為精確，采用錨釘縫線技術對骨折塊進行固定，有效避免外側鋼板等裝置破壞局部血供，同時，固定方式可將大結節(jié)骨折全部區(qū)域覆蓋，分散骨折應力，可完成對碎裂骨折塊的固定[7-8]。手術時間可從單一維度上反映潛在麻醉風險大小及操作復雜程度。本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組長。表明肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定的手術時間短于關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術，考慮與關節(jié)鏡下操作對技術要求高，術者學習曲線長有關。本研究中，術后6 個月觀察組ASES 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，肩關節(jié)活動度大于對照組。表明關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術治療單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折患者，可改善肩關節(jié)功能與肩關節(jié)活動度，減輕疼痛。分析認為，肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定術創(chuàng)傷大，且內(nèi)植物體積較大，對軟組織損傷較大；而關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術運用微創(chuàng)理念進行手術，有效減小創(chuàng)傷，降低軟組織損傷，有利于術后肩關節(jié)活動恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后3 d 觀察組血清Cor、IL-6 水平低于對照組。從血清學方面顯示了關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術的微創(chuàng)優(yōu)勢。

綜上所述，關節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術治療單純肱骨大結節(jié)撕脫骨折患者，可降低手術創(chuàng)傷，改善肩關節(jié)功能與肩關節(jié)活動度，減輕疼痛，但手術時間相對較長。