黃小龍

（惠州市第一婦幼保健院兒科，廣東 惠州516000）

免疫性血小板減少癥（ITP）是一種病因未明的獲得性出血性自身免疫疾病，以血小板計數(shù)減少、骨髓核細胞增多等為主要臨床特征[1]。ITP 在兒童中多數(shù)呈急性發(fā)作，為小兒最常見的出血性自限性疾病[2]。目前臨床對ITP 病因尚未完全明確，部分研究認為T 細胞免疫功能異常，Th17、Treg 細胞表達紊亂在其發(fā)病過程中起著重要作用[3]。當前免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素是臨床治療ITP 的首選藥物[4]。盡管關(guān)于免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ITP 患者臨床療效的研究早有報道，但對于不同劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ITP 對患兒外周血Th17 細胞水平的影響仍存在較多爭議[5]。為此本文展開臨床對照性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016 年2 月至2020 年9 月惠州市第一婦幼保健院兒科收治的78 例新診斷的ITP 患兒。根據(jù)不同治療劑量分為中等劑量組（中等劑量免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素治療，n=38）和大劑量組（大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，n=40）。中等劑量組男17 例，女21 例，年齡6 個月至6 歲[平均（3.64±1.02）]歲，病程2~5[平均（3.49±1.12）]d；大劑量組男18 例，女22 例，年齡7 個月至6 歲[平均（3.75±1.09）]歲，病程2~6[平均（3.57±1.18）]d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有一定可比性。

1.2 研究方法：患兒入院后，均立即予以糖皮質(zhì)激素口服治療，劑量為2mg/（kg·d），分3 次口服。同時中等劑量組予以患兒免疫球蛋白每日0.2 g/（kg·d）×5d，靜脈滴注給藥；大劑量組每次1g/kg 靜脈滴注，必要時次日再用1 次。

1.3 觀察指標：①療效評估：血小板計數(shù)（PLT）正常，無出血癥狀為顯效；基本無出血癥狀，PLT 升高至≥50×109/L 水平或較治療前的原計數(shù)水平升高30×109/L 以上為有效；PLT 計數(shù)和出血癥狀與治療前比較無明顯變化或出現(xiàn)加重情況記為無效，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]；②免疫功能指標檢測：抽取兩組患兒于治療前和治療后第5 天的清晨空腹靜脈血，各分為兩個樣本低溫保存，保留治療前后的一份樣本作為兩組患兒的血液標本，同時取另一份樣本外送第三方檢驗機構(gòu)檢測外周血輔助性T 細胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T 細胞（Treg）水平，并計算Th17/Treg 比值；③藥物不良反應(yīng)：統(tǒng)計比較兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理全部數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，組內(nèi)對比行配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：大劑量組總有效率明顯高于中等劑量組（χ2值=3.921，P值=0.048），詳見表1。

表1 兩組療效比較 [n（%）]

2.2 兩組治療前后免疫功能指標變化：治療前，兩組Th17、Treg、Th17/Treg 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組Th17、Th17/Treg 均較治療前明顯降低，而Treg 較治療前明顯增高，且治療后大劑量組Th17、Th17/Treg 明顯低于中等劑量組，Treg 明顯高于中等劑量組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能指標變化 （±s）

表2 兩組治療前后免疫功能指標變化 （±s）

注：與同組內(nèi)治療前比較，#P＜0.05

組別 Th17（%） Treg（%） Th17/Treg治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后大劑量組 2.11±0.24 0.75±0.10# 2.59±0.26 5.71±0.58# 0.93±0.17 0.21±0.08#中等劑量組 2.09±0.22 0.98±0.19# 2.60±0.27 3.88±0.37# 0.92±0.18 0.30±0.09#t 值 0.383 6.738 0.167 16.515 0.252 4.673 P 值 0.703 ＜0.001 0.868 ＜0.001 0.802 ＜0.001

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組治療后均未出現(xiàn)明顯嚴重不良反應(yīng)，治療后大劑量組出現(xiàn)皮疹2 例、嘔吐2 例、腹瀉3 例，中等劑量組出現(xiàn)低熱1 例、嘔吐2 例、皮疹1 例，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.782，P＞0.05）。

3 討論

ITP 屬于一種自身免疫性疾病，研究表明，ITP的主要發(fā)病機制是因為機體喪失了對自身血小板抗原免疫耐受作用，致使單核-巨噬細胞系統(tǒng)過度吞噬破壞血小板，同時由于機體巨核細胞成熟障礙而進一步造成血小板生成減少[7]。隨著臨床研究的不斷深入，不少證據(jù)表明ITP 除體液免疫功能紊亂外還有細胞免疫的作用機制，研究證實Th 細胞比例失衡引起的功能失調(diào)是導致機體發(fā)生嚴重炎癥反應(yīng)和多種自身免疫性疾病的關(guān)鍵[8]。Th17 屬于一種新型效應(yīng)性CD4+T 細胞亞群，研究證實外周血Th17 細胞因子參與多種自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展[9]。盡管免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素被認為是ITP 患兒治療的一線藥物，但關(guān)于不同劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對ITP 患兒療效和外周血Th17 細胞水平影響依然缺乏定論。

本研究結(jié)果顯示大劑量組總有效率明顯高于對照組，提示高劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在ITP 治療中可明顯提高患兒的臨床療效，與早期何海燕等[10]研究指出中等劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物治療ITP 患兒的總有效率與常規(guī)劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物的療效相當?shù)慕Y(jié)論存在一定出入，分析或與兩項研究中目標組患兒免疫球蛋白給藥劑量存在差別或本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示治療后大劑量組Th17、Th17/Treg 明顯低于對照組，Treg 明顯高于對照組，提示高劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在ITP 治療中可有效改善Th17、Treg 含量。孫志強等[11]研究報道，ITP 患者血液中Treg 細胞數(shù)量異常降低，而Th17數(shù)量則異常升高，ITP 患者體內(nèi)存在Th17/Treg 比例失衡。研究發(fā)現(xiàn)機體內(nèi)Th17 與Treg 能夠互相抑制與調(diào)節(jié)，Th17 和Treg 表達失衡會促進ITP 的發(fā)生及發(fā)展，主要是因為高Th17 水平會使機體異常分泌IL-17，而IL-17 作為介導機體發(fā)生自身免疫性疾病與促進炎癥反應(yīng)的重要因子，異常表達可促進炎性反應(yīng)亢進，誘導機體內(nèi)細胞損傷和組織的浸潤破壞，并造成病理狀態(tài)下的惡性循環(huán)；而由于Treg 細胞異常減少，其抑制炎癥反應(yīng)、維持自身免疫耐受作用大大減弱，導致機體免疫細胞異常激活，而免疫抑制功能明顯降低[12]。

糖皮質(zhì)激素為機體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)分子，可有效調(diào)節(jié)機體的生長發(fā)育過程和免疫功能等，具有抗炎和免疫抑制作用[13]。盡管免疫球蛋白是一種有抗體活性的一類蛋白，其可與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；但大劑量免疫球蛋白在短期由于對淋巴系統(tǒng)的刺激作用受限，使機體短期內(nèi)無法形成有效的免疫系統(tǒng)，故大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物對機體具有免疫抑制作用，可有效抑制機體自身免疫反應(yīng)，從而改善ILP 患兒的免疫抑制功能[14]。另外本結(jié)果還顯示研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明大劑量免疫球蛋白的應(yīng)用并未明顯增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，故大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物治療ITP 患兒具備安全性較高。

綜上所述，高劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在免疫性血小板減少癥治療中的臨床效果顯著，可有效改變Th17、Treg 含量，調(diào)節(jié)Th17/Treg 細胞平衡，且安全性較高。