閆蘇， 王宜濤， 周晴

(新沂市人民醫(yī)院 1. 手術(shù)室；2. 手足外科，江蘇 新沂，221499)

近年來(lái)，帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)由于具有患肢功能恢復(fù)良好和術(shù)后皮瓣外形美觀等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療手部組織缺損的主要手術(shù)方式[1]。在治療過(guò)程中，手外傷患者術(shù)后常存在患肢疼痛或腫脹等問(wèn)題，手部長(zhǎng)時(shí)間受創(chuàng)面影響，導(dǎo)致功能受限，產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感；還可能由于活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)部位出現(xiàn)分離或脫落，在延緩治療進(jìn)度的同時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]?？焖倏祻?fù)外科是為加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短其治療時(shí)間而實(shí)施的一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，最終達(dá)到減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)康復(fù)和改善預(yù)后的目的[3]?；诖耍狙芯繉⒖焖倏祻?fù)護(hù)理應(yīng)用于接受帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)治療的手外傷患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)新沂市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，選取2018年1月至2020年11月于新沂市人民醫(yī)院行帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)的78例手外傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合手外傷且伴有軟組織損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 單側(cè)手外傷；③ 符合帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)指征，均接受擇期手術(shù)治療；④ 意識(shí)清醒，具備溝通和理解能力；⑤ 自愿參加且對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)指關(guān)節(jié)存留；② 既往有手部功能障礙治療史或手部存在先天性畸形；③ 伴有其他部位損傷；④ 合并凝血功能障礙或其他感染性疾病。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。2組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間從入院至出院?；颊呷朐喊仓煤貌》亢?，護(hù)理人員即刻對(duì)其進(jìn)行健康宣教，宣教完畢后處理傷情?；颊咴谛g(shù)前8 h禁食，在術(shù)前4 h禁水，接受常規(guī)吸氧和靜脈滴注抗生素等；術(shù)中密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征；術(shù)后給予患者鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行常規(guī)預(yù)防鎮(zhèn)痛，注意觀察其皮瓣存活情況，若出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。術(shù)后不控制靜脈液體輸注量，囑咐患者保持固定體位，根據(jù)其意愿進(jìn)行肢體活動(dòng)。

1.2.2 快速康復(fù)外科護(hù)理 觀察組患者采用快速康復(fù)外科護(hù)理，干預(yù)時(shí)間從入院至出院。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ① 患者入院后，護(hù)理人員安撫其情緒，簡(jiǎn)單介紹疾病和治療的方法。隨后協(xié)助醫(yī)師處理患者傷口，盡快緩解其疼痛，以及其他不適癥狀。待患者疼痛得到緩解且情緒平穩(wěn)后，再進(jìn)行健康宣教。② 患者在術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁水和流食，非糖尿病患者在術(shù)前2 h服用麥芽糖糊精以補(bǔ)充能量?；颊呷魺o(wú)特殊情況無(wú)需吸氧。針對(duì)患肢固定的問(wèn)題給予心理輔導(dǎo)，并進(jìn)行肢體固定的預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。③ 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者嚴(yán)格禁煙，并提前適應(yīng)在床上進(jìn)行排便；④ 術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 ① 患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士仔細(xì)核對(duì)其資料，確保無(wú)誤。幫助患者調(diào)整至舒適體位，防止皮瓣位置受牽拉或扭曲，影響皮瓣的血運(yùn)。② 術(shù)中密切觀察手術(shù)情況，并配合手術(shù)醫(yī)師，及時(shí)傳遞手術(shù)物品，穩(wěn)拿穩(wěn)放。③ 將需靜脈輸注和沖洗的液體均加溫至38 ℃左右，術(shù)中使用保溫毯維持手術(shù)臺(tái)墊恒溫，并且遮蓋非手術(shù)部位，維持患者體溫≥36 ℃。④ 術(shù)中嚴(yán)格控制靜脈輸液速度，避免大量且快速的靜脈補(bǔ)液。⑤ 手術(shù)完成時(shí)配合手術(shù)醫(yī)師完成縫合等輔助工作，及時(shí)清點(diǎn)手術(shù)用品。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ① 患者蘇醒后，護(hù)士主動(dòng)告知其手術(shù)情況，鼓勵(lì)其以積極的心態(tài)配合后續(xù)治療。② 嚴(yán)格控制靜脈輸液量，以能夠補(bǔ)充必要的生理需求為宜。③ 采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[5]評(píng)估患者的疼痛程度，NRS評(píng)分>5分則靜脈用藥鎮(zhèn)痛，3～5分給予口服藥物止痛，<3分則停止給予止痛藥物；同時(shí)通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)或看視頻等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕其疼痛程度。④ 患者麻醉蘇醒后，緩慢為其送服溫水，待其耐受后進(jìn)食高蛋白和高熱量的食物，增強(qiáng)抵抗力。⑤ 協(xié)助患者調(diào)整至合適體位，墊高患肢，高度與心臟持平，防止皮瓣和蒂部受到壓迫。對(duì)于配合程度不佳的患者，給予石膏固定制動(dòng)。加強(qiáng)夜間護(hù)理，關(guān)注患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后患肢的固定情況。⑥ 使用電烤燈對(duì)準(zhǔn)患者手術(shù)部位，保持40 cm左右的距離進(jìn)行照射取暖，每次30 min，每天3次。⑦ 指導(dǎo)家屬協(xié)助患者在床上進(jìn)行非患肢活動(dòng)，按摩關(guān)節(jié)和肌肉。術(shù)后7 d協(xié)助患者床邊坐起，術(shù)后10 d患者在固定帶的保護(hù)下進(jìn)行下床慢走活動(dòng)，活動(dòng)期間護(hù)理人員隨旁監(jiān)督指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的斷蒂時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、皮瓣成活率、住院時(shí)間和費(fèi)用。皮瓣成活的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：皮瓣顏色紅潤(rùn)飽滿，周圍皮膚干燥，無(wú)明顯腫脹，皮溫接近正常，無(wú)炎癥反應(yīng)，皮瓣毛細(xì)血管充盈正常。② 于術(shù)后12 h、24 h、72 h和出院時(shí)，采用NRS評(píng)估患者的疼痛程度，總分為10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。③ 于出院當(dāng)天，采用關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)[7]評(píng)定2組患者的手功能恢復(fù)情況。TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和，并與健側(cè)活動(dòng)度進(jìn)行比較。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)，屈伸功能正常，TAM>220°；良，屈伸功能>健側(cè)75%，TAM為200°～220°；中，屈伸功能≥健側(cè)50%且≤健側(cè)75%，TAM為180°～200°；差，屈伸功能<健側(cè)50%，TAM<180°。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。④ 比較2組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的皮瓣成活率為94.87%(37/39)，高于對(duì)照組的79.49%(31/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.129，P=0.042)。觀察組的斷蒂時(shí)間和腫脹消失時(shí)間均顯著早于對(duì)照組(P均<0.05)，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組在術(shù)后12 h、24 h、72 h和出院時(shí)的NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后NRS評(píng)分比較分)

2.3 2組手功能恢復(fù)情況比較

觀察組的手功能恢復(fù)優(yōu)良率為82.05%，顯著高于對(duì)照組的58.97%(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組手功能恢復(fù)情況比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%，顯著低于對(duì)照組的23.08%(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)是治療手外傷的常見(jiàn)方法，健康宣教、體位固定、感染預(yù)防、疼痛緩解和康復(fù)鍛煉等均是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，因此該疾病在臨床治療期間表現(xiàn)出更為顯著的護(hù)理需求[8]?；诳焖倏祻?fù)外科的理念從健康教育、疼痛干預(yù)和康復(fù)鍛煉等方面進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有效解決了患者治療期間的各種問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的斷蒂時(shí)間和腫脹消失時(shí)間均顯著早于對(duì)照組(P均<0.05)，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，皮瓣成活率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這提示快速康復(fù)外科護(hù)理可有效改善行帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)的手外傷患者的預(yù)后狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，該護(hù)理模式在患者入院后先緩解患者疼痛和其他不適癥狀，再對(duì)其進(jìn)行健康宣教，從而使其更好地配合治療。通過(guò)術(shù)前縮短禁食和禁水時(shí)間，并給予患者葡萄糖類液體，減輕其因饑餓和口渴帶來(lái)的不適感，有助于患者在更好的狀態(tài)下接受手術(shù)，在提高手術(shù)效果的同時(shí)促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[9]。此外，術(shù)前給予患者患肢固定的心理輔導(dǎo)并進(jìn)行肢體固定的訓(xùn)練；術(shù)后加強(qiáng)體位宣教，并協(xié)助患者調(diào)整至合適體位，墊高患肢，使用電烤燈對(duì)準(zhǔn)手術(shù)部位照射取暖。上述護(hù)理措施均能有效改善患者預(yù)后效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)其盡早恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理通過(guò)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高其對(duì)疼痛的耐受程度；術(shù)后進(jìn)行科學(xué)鎮(zhèn)痛，采用疼痛量表評(píng)估患者的疼痛程度，依據(jù)評(píng)分給予止痛藥物；同時(shí)，協(xié)助患者調(diào)整至舒適體位，減輕其術(shù)后疼痛。通過(guò)從上述多個(gè)方面進(jìn)行疼痛護(hù)理，觀察組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示快速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的手功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示快速康復(fù)外科護(hù)理能夠促進(jìn)患者手功能的恢復(fù)。可能因?yàn)樵撟o(hù)理模式在術(shù)后指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行非患肢活動(dòng)，并按摩其患側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘部和肌肉；同時(shí)協(xié)助患者床邊坐起和下床活動(dòng)，并協(xié)助其進(jìn)行患肢功能鍛煉[10]。將臨床治療與康復(fù)鍛煉一并進(jìn)行，能夠獲得康復(fù)鍛煉的最佳時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)患者手功能恢復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠有效改善行帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)手外傷患者的預(yù)后效果，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后手功能恢復(fù)。