陳茂芹， 高新深， 陳茂欣

(臨沭縣人民醫(yī)院 1. 神經(jīng)外科，山東 臨沂，276799；臨沂市婦幼保健院 2. 臨床營(yíng)養(yǎng)科； 3. 臨床檢驗(yàn)中心，山東 臨沂，276016)

重型顱腦損傷具有原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重和意識(shí)昏迷程度深等特點(diǎn)，患者的生命體征不穩(wěn)定，治療難度大，且預(yù)后往往較差[1]。對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，積極開展血腫清除、鉆孔減壓和去骨瓣減壓等治療是挽救其生命的關(guān)鍵，但由于患者身體處于高代謝的狀態(tài)，加之治療期間大量脫水藥和利尿劑的應(yīng)用，常使其水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)進(jìn)一步加劇，負(fù)氮平衡持續(xù)進(jìn)展[2]。已有研究[3]表明，重型顱腦損傷患者在治療期間發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)失衡與身體免疫力下降、獲得性感染的發(fā)生和預(yù)后質(zhì)量下滑密切相關(guān)。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，目前臨床關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇尚存在爭(zhēng)議，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸內(nèi)外序貫營(yíng)養(yǎng)能夠使患者最大限度獲益，暫無定論。本研究探討2種營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)重型顱腦損傷患者康復(fù)質(zhì)量的影響，旨在為臨床實(shí)踐中營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)臨沭縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取臨沭縣人民醫(yī)院2019年2月至2020年10月收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，開展前瞻性對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病史調(diào)查、體格檢查和影像學(xué)檢查明確診斷為重型顱腦損傷[4]；② 受傷至入院時(shí)間<6 h；③ 格拉斯哥昏迷(GCS)[5]評(píng)分3～8分；④ 年齡≥18歲；⑤ 預(yù)期生存時(shí)間≥10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 入組前2周內(nèi)有感染性疾病發(fā)作史；② 存在腦死亡；③ 合并顱腦以外其他部位多發(fā)傷；④ 合并嚴(yán)重惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)信封法將患者納入觀察組和對(duì)照組，各40例。2組間年齡、受傷至入院時(shí)間和GCS評(píng)分、性別、血種類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)照組患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24 h起持續(xù)至患者可正常經(jīng)口進(jìn)食。護(hù)理人員為患者置入鼻胃管，通過鼻胃管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，初始滴注速率為20～30 mL/h，首日滴注量控制在500 mL以內(nèi)，而后每日增加500 mL直至滴注量至2 000～2 500 mL即止。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，若患者胃內(nèi)殘留量>300 mL，則暫停營(yíng)養(yǎng)支持；胃內(nèi)殘留量為100～300 mL，則降低滴注速度或減少每日滴注量；出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍者，待其潰瘍控制后方可恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 腸內(nèi)外序貫營(yíng)養(yǎng)支持 觀察組患者接受腸內(nèi)外序貫營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24 h起持續(xù)至患者可正常經(jīng)口進(jìn)食。首先，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)容如下。① 靜息能量消耗計(jì)算：參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]計(jì)算患者靜息能量消耗(單位為kCal)，男性為66+13.7×體重(kg)+5×身高(cm)-6.8×年齡(歲)，女性為65+6.9×體重(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡(歲)；② 熱量供給：根據(jù)患者靜息狀態(tài)下能量消耗的1.3倍供給其適量的熱量，每日熱量供給范圍為30～35 kCal；③ 腸外營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者每日熱量的供給，護(hù)理人員制備全營(yíng)養(yǎng)混懸液，行靜脈給藥；④ 序貫營(yíng)養(yǎng)：患者腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)約1周后，若其未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，則逐漸過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 分別于營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持 10 d 后，采用高效液相色譜法和比色法檢測(cè)2組患者的血清谷氨酰胺和白蛋白水平，并用高效液相色譜法檢測(cè)患者的尿液甘露醇和乳果糖水平，計(jì)算甘露醇/乳果糖(L/M)比值[5]。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高血糖(空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L)、高血鈉(血鈉≥150 mmol/L)和肺部感染。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(SF-36)[6]評(píng)價(jià)2組患者營(yíng)養(yǎng)支持10 d后的生活質(zhì)量情況，SF-36包括生理功能、生理職能、情感功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力、精神健康和總體健康共8個(gè)維度，各維度總分100分，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化比較

營(yíng)養(yǎng)支持前，2組間血清谷氨酰胺、白蛋白和尿液L/M比值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持10 d后，2組的血清谷氨酰胺和白蛋白水平均低于同組營(yíng)養(yǎng)支持前，并且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組的尿液L/M比值均高于同組營(yíng)養(yǎng)支持前，并且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化比較

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 2組生活質(zhì)量比較

營(yíng)養(yǎng)支持10 d后，觀察組的SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組營(yíng)養(yǎng)支持10 d后SF-36評(píng)分比較分)

3 討論

重型顱腦損傷具有病情重和進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，患者普遍合并全身多系統(tǒng)功能衰竭，無法正常進(jìn)食。同時(shí)，患者在創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)代謝率升高、蛋白質(zhì)分解加速和能量消耗上升等改變，身體往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[7]。隨著營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的持續(xù)下降，患者極易發(fā)展成低蛋白血癥，此時(shí)身體免疫力顯著下降、感染風(fēng)險(xiǎn)大幅上升，受損神經(jīng)功能恢復(fù)減緩，這些均是影響患者康復(fù)質(zhì)量的重要原因[8]。因此，近年來臨床愈發(fā)重視重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合生理特點(diǎn)，能夠促進(jìn)顱腦損傷后的胃腸動(dòng)力恢復(fù)，施輝[9]的研究證實(shí)，超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠減輕重度顱腦損傷患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其腸道功能的盡早恢復(fù)。本研究中，對(duì)照組40例患者在術(shù)后24 h即接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但營(yíng)養(yǎng)支持10 d后，患者的血清谷氨酰胺和白蛋白水平均較營(yíng)養(yǎng)支持前下降，尿液L/M比值呈大幅上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，表明患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并未得到有效改善，且腸黏膜屏障功能仍持續(xù)下降。其原因考慮為：重型顱腦損傷患者自主神經(jīng)中樞的嚴(yán)重?fù)p傷常導(dǎo)致其胃腸道功能下降甚至完全喪失，此時(shí)單純給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)難以被胃腸道有效吸收[11]。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持帶來的不適，以及嘔吐、反流和誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，也使患者營(yíng)養(yǎng)支持的舒適度明顯下降，甚至影響其治療依從性。

為解決單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的弊端，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持序貫方案，即先通過腸外營(yíng)養(yǎng)支持迅速提升患者的血清氨基酸濃度，實(shí)現(xiàn)其代謝紊亂和腦細(xì)胞缺血缺氧的糾正，從而促進(jìn)其腦損傷的改善[12]。待患者的神經(jīng)功能逐步恢復(fù)后，過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善其胃腸道生理功能和對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，以達(dá)到促進(jìn)患者早期經(jīng)口進(jìn)食能力恢復(fù)的目的。本研究中，觀察組患者接受序貫營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)支持10 d后，觀察組的血清谷氨酰胺和白蛋白水平均高于對(duì)照組，且尿液L/M比值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，表明觀察組患者的胃腸道吸收功能和免疫功能均得到更為理想的改善，且腸黏膜屏障功能得到了良好的保護(hù)。這提示腸內(nèi)外序貫營(yíng)養(yǎng)支持可能有助于糾正重型顱腦損傷患者紊亂的免疫反應(yīng)，從而增強(qiáng)患者的身體抵抗能力，促進(jìn)預(yù)后改善。同時(shí)，隨著身體免疫功能的改善與恢復(fù)速度的提高，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這也得益于身體必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的早期、高效地吸收。此外， 身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)也有助于患者全身各器官功能的提高，為早期康復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，故觀察組營(yíng)養(yǎng)支持10 d后SF-36各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。

綜上所述，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)外序貫營(yíng)養(yǎng)能夠進(jìn)一步改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善其生活質(zhì)量，從而提高其整體康復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。