劉舒婧

(福州市晉安區(qū)醫(yī)院 內(nèi)科，福建 福州，350001)

衰弱與糖尿病密切相關(guān)，在65歲及以上的糖尿病患者中可達(dá)32%～48%[1]。糖尿病合并衰弱患者的病死率、致殘率和再入院率均高于單純糖尿病患者，因此減輕衰弱對(duì)其生活質(zhì)量造成的影響具有重要意義[2]。臨床一般通過床旁健康宣教和發(fā)放健康教育手冊(cè)等方式告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，提高其對(duì)疾病的掌握度和日常護(hù)理效果，以此減輕衰弱對(duì)日常生活的影響。但該類干預(yù)措施較為籠統(tǒng)，缺乏個(gè)體性，患者不能有效執(zhí)行，致使衰弱狀況不能得到有效改善。綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是由經(jīng)培訓(xùn)后的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制訂的一種綜合性和個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，本研究將其應(yīng)用于老年糖尿病合并衰弱的患者中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)福州市晉安區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年12月至2020年7月福州市晉安區(qū)醫(yī)院收治的110例老年糖尿病合并衰弱患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；② Tilburg衰弱量表(TFI)[4]評(píng)分≧4分；③ 年齡65～75歲；④ 患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有肝臟等重要器官器質(zhì)性病變；② 伴有關(guān)節(jié)功能障礙；③ 伴有精神系統(tǒng)疾病或意識(shí)障礙；④ 治療依從性差。按照隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為對(duì)照組和觀察組，各55例。2組間性別、年齡、糖尿病病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和文化程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 對(duì)照組患者接受常規(guī)干預(yù)，為期6個(gè)月?；颊呷朐汉?，責(zé)任護(hù)士以床旁健康宣教的方式，從病因、治療措施、護(hù)理措施和注意事項(xiàng)等多方面告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)疾病的掌握度。出院時(shí)，向患者及其家屬發(fā)放健康教育手冊(cè)，告知其復(fù)診時(shí)間和復(fù)診內(nèi)容，對(duì)于連續(xù)兩次未及時(shí)復(fù)診的患者，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，以掌握患者的基本情況。

1.2.2 綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 觀察組患者在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，為期6個(gè)月。

1.2.2.1 組建綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì) 1名護(hù)士長(zhǎng)、2名工齡滿5年的醫(yī)師、3名護(hù)士和1名康復(fù)師組成綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)。所有團(tuán)隊(duì)成員通過查閱文獻(xiàn)和書籍等途徑，結(jié)合老年糖尿病合并衰弱患者的特征制訂綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)成員和管控訓(xùn)練方案質(zhì)量，康復(fù)師協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，待其培訓(xùn)考核合格后方可實(shí)施方案。

1.2.2.2 制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案 第1次干預(yù)時(shí)，康復(fù)師采用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(SPPB)量表[5]了解患者的具體情況，掌握其耐受的運(yùn)動(dòng)量大小，并結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病和其他實(shí)際情況制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。該方案強(qiáng)調(diào)器械的選擇和個(gè)體化指導(dǎo)：① 患者根據(jù)肌力大小選擇相應(yīng)強(qiáng)度的彈力帶(綠、粉和藍(lán)色為低強(qiáng)度彈力帶，紫色為中等強(qiáng)度彈力帶)；② 護(hù)理人員在患者運(yùn)動(dòng)期間予以一對(duì)一指導(dǎo)。如患者只能適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)等低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式，則根據(jù)其意愿開展步行和慢跑等訓(xùn)練方式。

1.2.2.3 訓(xùn)練內(nèi)容 訓(xùn)練內(nèi)容包括熱身、平衡和伸展訓(xùn)練，以及有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)5個(gè)部分。① 熱身訓(xùn)練：分為頭、頸、肩和腰部活動(dòng)，以及原地踏步5個(gè)步驟。② 平衡訓(xùn)練：包括腳尖對(duì)腳后跟站立、單腳站立和抬膝。平衡訓(xùn)練中患者根據(jù)自身平衡能力選擇增加或減少站立的時(shí)間。③ 伸展訓(xùn)練：肩胛、上背部和股四頭肌進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)。④ 有氧運(yùn)動(dòng)：患者根據(jù)自身興趣愛好從步行、跳廣場(chǎng)舞、慢跑和騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)方式中選擇一種進(jìn)行鍛煉，每次約30 min。⑤ 抗阻運(yùn)動(dòng)：上肢抗阻運(yùn)動(dòng)包括彈力擴(kuò)胸、側(cè)平舉和彎舉，下肢抗阻運(yùn)動(dòng)包括半蹲、站姿腿外展和屈伸。

1.2.2.4 健康教育 護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)組織分享交流會(huì)，使患者間相互學(xué)習(xí)，并對(duì)自己的不足之處進(jìn)行改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后，檢測(cè)2組的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.3.2 機(jī)體功能 干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后，采用 SPPB 量表比較2組的機(jī)體功能，該量表包括平衡、坐立和步行3項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容，每項(xiàng)滿分均為4分，得分越高表示機(jī)體功能越好。

1.3.3 衰弱狀況 干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后，采用TFI評(píng)價(jià)2組的衰弱狀況，該量表分為軀體、心理和社會(huì)衰弱3個(gè)維度，每個(gè)維度滿分均為5分，評(píng)分越高表示衰弱越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖水平比較

干預(yù)前，2組間HbA1c、FBG和2hPG水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，2組的HbA1c、FBG和2hPG水平均顯著低于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組血糖水平比較

2.2 2組機(jī)體功能比較

干預(yù)前，2組間平衡、坐立和步行測(cè)試評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，2組的平衡、坐立和步行測(cè)試評(píng)分均顯著高于同組干預(yù)前(P均<0.05)，觀察組均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組SPPB評(píng)分比較分)

2.3 2組衰弱狀況比較

干預(yù)前，2組間軀體、心理和社會(huì)衰弱評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，2組的軀體、心理和社會(huì)衰弱評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組TFI評(píng)分比較分)

3 討論

老年糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，影響其對(duì)葡萄糖的有效攝取，易導(dǎo)致骨骼肌減少癥的發(fā)生，進(jìn)而加速衰弱的發(fā)展[6]。衰弱是老年糖尿病患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥因子增加和肌肉量減少等情況，血糖水平與衰弱相互影響，形成惡性循環(huán)，不利于病情控制[7]。降糖藥物結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是臨床治療老年糖尿病合并衰弱患者的首選措施，但是常規(guī)運(yùn)動(dòng)方案使用范圍廣，缺乏針對(duì)性，且老年患者難以堅(jiān)持訓(xùn)練，致使干預(yù)效果不佳[8]。綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士為指導(dǎo)人員，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，結(jié)合患者自身情況制訂的個(gè)體化干預(yù)方案，將其用于老年糖尿病合并衰弱患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)的不足。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的HbA1c、FBG和2hPG水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可更好地控制血糖水平?？赡艿脑蚴牵C合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方案充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)對(duì)控制血糖的作用?？棺柽\(yùn)動(dòng)不僅能調(diào)節(jié)骨骼肌質(zhì)量，增加骨細(xì)胞膜上葡萄糖運(yùn)載體4的數(shù)量，加快身體對(duì)葡萄糖的攝取，還能促進(jìn)機(jī)體分泌胰島素，增強(qiáng)胰島素敏感性，以此達(dá)到降低血糖的目的[9]。長(zhǎng)期的綜合運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的傳遞能力，增加AMP活化蛋白激酶的表達(dá)，協(xié)助血糖轉(zhuǎn)運(yùn)，降低胰島素抵抗，還可提高胰島素敏感性，達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的平衡、坐立和步行測(cè)試評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組的軀體、心理和社會(huì)衰弱評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效提高患者的機(jī)體功能，改善其衰弱狀況?？赡艿脑蚴牵撨\(yùn)動(dòng)方案的形式多樣，由熱身、平衡和伸展訓(xùn)練，以及有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)5部分組成，不同的鍛煉內(nèi)容具有不同的效果，且針對(duì)性不同。如有氧運(yùn)動(dòng)通過慢跑和步行等較為緩慢的運(yùn)動(dòng)方式，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)線粒體的功能，促使慢肌纖維總量增加和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)各類蛋白合成，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)耐力?？棺柽\(yùn)動(dòng)可降低血糖和血脂等重要指標(biāo)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，改善骨骼、循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)的作用，延緩衰弱的發(fā)展。骨骼肌質(zhì)量減少是衰弱發(fā)生的基礎(chǔ)，而長(zhǎng)時(shí)間的抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌原纖維蛋白的合成，增加速肌纖維橫截面積，防止并改善骨骼肌質(zhì)量減少的狀況，減輕衰弱癥狀，從而促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。平衡訓(xùn)練可改善患者的平衡能力，提高步態(tài)穩(wěn)定性，減少跌倒等不良事件的發(fā)生，促進(jìn)衰弱狀況的改善。

綜上所述，對(duì)老年糖尿病合并衰弱患者予以綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善其血糖水平、機(jī)體功能和衰弱情況。