林清蘭

(三明市第二醫(yī)院 門診護(hù)理組，福建 三明，366000)

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞因致癌因子作用而發(fā)生增殖失控現(xiàn)象的一種疾病，乳腺癌根治術(shù)是現(xiàn)階段治療早期乳腺癌的首選方案[1]。但根治手術(shù)切除了腋窩和鎖骨下的整塊淋巴結(jié)，導(dǎo)致局部淋巴網(wǎng)被破壞，淋巴液無法順利回流而滯于組織間隙，引起上肢水腫，影響肩關(guān)節(jié)活動[2]。因此，乳腺癌根治術(shù)后采取一些護(hù)理措施來提高患者的康復(fù)質(zhì)量是十分必要的。量化活動訓(xùn)練通過將上肢活動訓(xùn)練內(nèi)容分階量化，有助于患者規(guī)范訓(xùn)練，明確訓(xùn)練進(jìn)程和效果，進(jìn)而提高其自我效能，堅持完成訓(xùn)練[3]?；诖?，本研究旨在探討量化活動訓(xùn)練在行乳腺癌根治術(shù)后患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)三明市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取三明市第二醫(yī)院于2018年6月至2020年6月收治的116例行乳腺癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 均接受乳腺癌根治術(shù)治療；③ 單側(cè)單發(fā)；④ 患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性乳腺癌；② 預(yù)估生存期<6個月；③ 雌激素或孕激素呈陽性。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分入對照組(n=58)和觀察組(n=58)。2組間患側(cè)、病理分期和疾病類型等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，為期2個月。① 健康教育：主管護(hù)士告知患者行乳腺癌根治術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及上肢功能鍛煉的重要性，使其具備一定的術(shù)后認(rèn)知和心理準(zhǔn)備，重視術(shù)后護(hù)理。② 皮膚護(hù)理：護(hù)理人員囑患者用溫和的沐浴露清洗皮膚，特別注意褶皺處皮膚的清潔?；颊叨ㄆ谛藜糁讣?，避免不慎刮傷或抓傷患處皮膚，引起破潰。密切關(guān)注患者的切口情況，出現(xiàn)問題及時處理，以防感染。③ 功能鍛煉：責(zé)任護(hù)士督促患者在術(shù)后24 h內(nèi)下床活動，并于術(shù)后1 d開始功能鍛煉，其鍛煉行為從手指—腕關(guān)節(jié)—肘關(guān)節(jié)—肩關(guān)節(jié)逐步過渡。

1.2.2 量化活動訓(xùn)練 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用量化活動訓(xùn)練，為期2個月。

1.2.2.1 準(zhǔn)備 專科護(hù)士根據(jù)患者的創(chuàng)面特點、肩關(guān)節(jié)恢復(fù)規(guī)律和疼痛變化，將其肢體鍛煉階段的訓(xùn)練時間、活動項目和運動次數(shù)進(jìn)行具體量化規(guī)定。再將以上內(nèi)容制作成量化表分發(fā)給患者，使患者明確自己的任務(wù)，并讓其在任務(wù)完成后在表格對應(yīng)位置打勾，使其獲得滿足感和成就感，以促進(jìn)訓(xùn)練完成。同時建立微信群，以便患者咨詢護(hù)理問題和對其出院后訓(xùn)練進(jìn)行督促檢查。

1.2.2.2 操作 術(shù)后1～3 d，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行伸指、抓捏、握拳和屈腕訓(xùn)練，每組10 min，每天3組。術(shù)后4～7 d，患者進(jìn)行手摸同側(cè)耳和對側(cè)肩訓(xùn)練，每組15次，每天3組，同時鼓勵患者用患肢洗臉、刷牙和進(jìn)食。術(shù)后8～14 d，患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉(90°)、內(nèi)收(15°)、外展(90°)和后伸(15°)訓(xùn)練，每組10次，每天3組，同時鼓勵患者自己穿襪子和外套。術(shù)后15 d～2個月，患者進(jìn)行手掌爬墻和繞肩擺臂訓(xùn)練。手掌爬墻：患者與墻壁相對并間隔40 cm，手掌完全與墻壁貼合，然后手掌向上滑動，形成的肩關(guān)節(jié)上舉角度為95°，此后每日增加5°～10°。繞肩擺臂：患者的患肢向上、向后觸摸后脖，并盡可能觸及對側(cè)肩膀，繞肩結(jié)束后進(jìn)行前后擺臂，擺臂高度以自身最大耐受為宜。以上動作每組15次，每天2組，同時鼓勵患者用患肢梳頭。

1.2.2.3 注意 在恢復(fù)鍛煉過程中，若患者盡力后仍不能達(dá)到量化標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)讓其在量化標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)下調(diào)，避免過度活動。此外，患者出院后，由家屬記錄其訓(xùn)練情況，護(hù)士每日檢查，以督促患者按時、按質(zhì)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肩關(guān)節(jié)活動度 分別于術(shù)后當(dāng)天和干預(yù)2月后第1天，用量角器測量并記錄患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展和后伸時的角度。

1.3.2 生活質(zhì)量 于術(shù)后當(dāng)天和干預(yù)2月后第1天，采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(QLICP-BR)[5]評價患者的生活質(zhì)量。該量表包含軀體功能(30分)、癥狀/副作用(40分)、心理功能(60分)和社會功能(10分)4個維度，其中癥狀/副作用分值越高表示癥狀越輕，副作用越??；其余維度分值與該維度功能呈正相關(guān)。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組患者在術(shù)后2個月內(nèi)僵硬疼痛、腋窩積液和上肢水腫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肩關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)前，2組間肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展和后伸角度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后，2組的肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展和后伸角度均顯著大于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的各活動角度均顯著大于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組間QLICP-BR各維度(軀體功能、癥狀/副作用、心理功能和社會功能)得分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)后，2組的QLICP-BR各維度得分均較同組干預(yù)前顯著上升(P均<0.05)，且觀察組的上述得分均顯著高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組QLICP-BR評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(3.44%)顯著低于對照組(15.52%，P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌常用的外科手段，但由于術(shù)中需清除腋窩軟組織，切斷腋靜脈分支，導(dǎo)致靜脈回流受阻，術(shù)后易引發(fā)腋窩積液、上肢水腫或局部僵硬疼痛等并發(fā)癥，影響患肢功能[6]。因此，采取有效的護(hù)理措施使患者早期恢復(fù)患肢功能是臨床護(hù)理工作的重要思考點。常規(guī)護(hù)理中護(hù)士會督促患者在術(shù)后1 d就開始上肢鍛煉，卻不會對相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定因而訓(xùn)練有一定的不確定性和盲目性，導(dǎo)致患者無法客觀了解當(dāng)前自身的訓(xùn)練情況，從而影響鍛煉效果[7]。量化活動訓(xùn)練則將每個關(guān)節(jié)的活動時段和活動量進(jìn)行了具體的量化分配，其訓(xùn)練目標(biāo)是明確直觀的，或能因此提高患者的積極性，從而使其主動、完整地執(zhí)行訓(xùn)練計劃，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

王莉等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌術(shù)后患者實施分級分期康復(fù)訓(xùn)練，可有效提高其肩關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。潘巖等[9]直接將乳腺癌術(shù)后患者的患肢功能鍛煉進(jìn)行了時間和運動內(nèi)容的量化，結(jié)果顯示，觀察組的生活質(zhì)量較常規(guī)鍛煉的對照組更佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組的肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展和后伸角度均顯著大于對照組(P均<0.05)，QLICP-BR各維度(軀體功能、癥狀/副作用、心理功能和社會功能)評分均顯著高于對照組(P均<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。這提示量化活動訓(xùn)練對改善乳腺癌術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動度和提高其生活質(zhì)量均具有積極影響。分析其原因，?？谱o(hù)士對患者的手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)明確劃分了訓(xùn)練時段，其活動量和活動強(qiáng)度也是循序增加、增強(qiáng)，患者在量化標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行運動，可保證運動在安全且有效的范圍內(nèi)進(jìn)行，因而有助于其肩關(guān)節(jié)康復(fù)[10]。其次，患者每日按量完成任務(wù)后，在量化表上標(biāo)注，以及護(hù)士每日督促檢查，可使其在運動中感受到肢體功能恢復(fù)，從而形成自覺遵守、主動參與和按質(zhì)完成的良好循環(huán)，進(jìn)而加快患肢功能恢復(fù)。同時，將日常生活行為同樣量化并融入每個階段訓(xùn)練，也可使患者盡快恢復(fù)生活能力和正常社交，進(jìn)而減輕軀體不適帶來的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(3.44%)顯著低于對照組(15.52%，P<0.05)，說明量化活動訓(xùn)練應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)護(hù)理中能降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，乳腺癌根治術(shù)因切除部分肌肉筋膜，大范圍清掃腋窩，對局部側(cè)支循環(huán)造成了一定破壞，使患者術(shù)后容易出現(xiàn)上肢腫脹或腋區(qū)積液等并發(fā)癥，導(dǎo)致其肢體長期僵硬疼痛。術(shù)后早期功能鍛煉能夠改善局部淋巴循環(huán)和血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈加速回流，加快建立側(cè)支循環(huán)，從而有效預(yù)防和減輕水腫或積液，進(jìn)而緩解肢體僵硬疼痛。將術(shù)后功能鍛煉的時間和運動量進(jìn)行具體量化，能讓患者明確每日訓(xùn)練目標(biāo)，直觀感受到訓(xùn)練進(jìn)展，有助于調(diào)動其主觀能動性，使其積極且規(guī)范地完成訓(xùn)練，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，量化活動訓(xùn)練應(yīng)用于行乳腺癌根治術(shù)后患者護(hù)理中，能夠改善其肩關(guān)節(jié)活動度，提高其生活質(zhì)量，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣。