彭燕芳， 鄭查某

(廈門市第五醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門，361101)

機(jī)械通氣是老年重癥肺炎患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素之一，當(dāng)持續(xù)通氣超過72 h，可致譫妄的發(fā)生率高達(dá)70%以上[1]。譫妄具有發(fā)生率高且識別率低的特點，易導(dǎo)致患者被迫拔管或死亡等不良事件的發(fā)生。因此，有效預(yù)防接受機(jī)械通氣的老年重癥肺炎患者譫妄的發(fā)生是臨床亟待解決的問題。臨床常規(guī)護(hù)理并未根據(jù)患者的意識狀態(tài)和肌力進(jìn)行針對性功能鍛煉，不能有效改善腦血流量，因此對降低患者譫妄發(fā)生率的效果不夠顯著[2]。早期四級鍛煉是根據(jù)患者的肌力和意識制訂四級鍛煉計劃，當(dāng)完成當(dāng)前訓(xùn)練計劃后才能進(jìn)入下一級訓(xùn)練，以此進(jìn)一步增強(qiáng)患者的肌肉力量，促進(jìn)其血液循環(huán)[3]。本研究對行機(jī)械通氣的老年重癥肺炎患者采用早期四級鍛煉進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)廈門市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取2019年12月至2021年1月于廈門市第五醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣的124例老年重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 年齡≥60歲；③ 需行機(jī)械通氣且持續(xù)時間>72 h；④ 患者及其家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 惡性腫瘤；② 合并神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；③ 伴有認(rèn)知障礙無法進(jìn)行肢體或語言等交流；④ 已參與其他類似研究。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組62例。2組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為期1個月。行機(jī)械通氣期間，護(hù)理人員定時給予患者翻身、拍背，使其呼吸道保持通暢，并根據(jù)患者的狀況調(diào)節(jié)排痰次數(shù)。每日定時喚醒患者，喚醒后應(yīng)與其溝通，患者可通過點頭或搖頭回答問題，護(hù)理人員以此了解其意識狀態(tài)。同時預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)，定時引導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體運動，必要時進(jìn)行被動運動?；颊哒_使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，直至脫機(jī)。

1.2.2 早期四級鍛煉 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受早期四級鍛煉干預(yù)，為期1個月。護(hù)理人員結(jié)合患者的身體狀況，依據(jù)早期活動的四步鍛煉法制定相應(yīng)訓(xùn)練方案，保證每一節(jié)的活動均能在上一節(jié)活動的基礎(chǔ)上增加活動內(nèi)容。四級活動中每級均根據(jù)患者的肌力和意識狀況進(jìn)行針對性訓(xùn)練，采用徒手肌力檢測法[5]評估肌力等級，主要內(nèi)容如下：① 一級活動，當(dāng)患者肌力為0級或1級，護(hù)理人員每日給予其翻身、拍背1次，每次2 h，同時進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，順時針與逆時針交替按摩肢體。每天8:00～14:00協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢腳踏車練習(xí)，并保證首次訓(xùn)練時間控制在15 min以內(nèi)，后期訓(xùn)練時間主要根據(jù)患者對訓(xùn)練強(qiáng)度的耐受程度逐漸延長，保證最長時間不超過1 h。② 二級活動，當(dāng)患者肌力為2級或3級，且意識清醒時，每天應(yīng)逐漸增大患者半臥位的角度，在一級活動的被動運動基礎(chǔ)上要求患者聽取操作者指令做出相應(yīng)的動作，包括雙手用力握拳10 s以上和雙足的踝泵運動。③ 三級活動，當(dāng)患者肌力>3級，且意識清醒能主動配合，護(hù)理人員應(yīng)要求患者主動活動四肢，反向施加壓力，實施抗阻關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。④ 四級活動，當(dāng)患者肌力正常且意識清醒，能配合操作者時，由操作者協(xié)助患者逐漸下床活動，順序為床邊坐起→活動；保證上述早期運動每天能干預(yù)2次，每次時間為20～30 min，告知患者每個步驟的活動時間為5～10 s，確保每個動作重復(fù)10次，每次活動均在患者能耐受的情況下進(jìn)行。訓(xùn)練結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者取舒適體位，并實時監(jiān)測和評估患者的生命體征，在肢體功能訓(xùn)練過程中，應(yīng)時刻注意三管固定情況(尤其注意人工氣道的固定)，避免管道滑脫。每天均需評估患者的訓(xùn)練情況，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄，直至脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后情況 記錄患者的住院時間、機(jī)械通氣時間、譫妄持續(xù)時間，以及氣管切開、拔管失敗和1個月病死情況。

1.3.2 血氣分析水平 于干預(yù)前和干預(yù)1個月后，抽取患者動脈血，采用全自動分析儀檢測血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)，并監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)儀上的血氧飽和度(SaO2)。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者下肢DVT、譫妄、膈肌廢用性萎縮和呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組預(yù)后情況比較

觀察組的住院時間、機(jī)械通氣時間和譫妄持續(xù)時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，氣管切開率、拔管失敗率和1個月病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組預(yù)后情況比較

2.2 2組血氣分析水平比較

干預(yù)前，2組間PaO2、PaCO2和SaO2水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)1個月后，2組的PaO2和SaO2水平均顯著高于同組干預(yù)前(P均<0.05)，觀察組均顯著高于對照組(P均<0.05)；2組的PaCO2水平均顯著低于同組干預(yù)前(P均<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組血氣分析水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.06%，顯著低于對照組的22.58%(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

行機(jī)械通氣的老年重癥肺炎患者常出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎或譫妄等并發(fā)癥，并因長期臥床極易發(fā)生DVT，故需及時給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施[6]。常規(guī)定時叫醒、翻身和拍背是臨床常用于機(jī)械通氣患者的護(hù)理方案，可促使痰液排出，提高機(jī)械通氣效果，但此方案并未根據(jù)患者的自身情況給予相關(guān)鍛煉，不能提高呼吸肌力量，導(dǎo)致自主呼吸能力較差，對降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果不佳[7]。早期四級鍛煉是根據(jù)患者的情況制訂相關(guān)訓(xùn)練計劃，只有在完成當(dāng)前訓(xùn)練計劃的前提下才能進(jìn)入下一級訓(xùn)練內(nèi)容，通過被動鍛煉和主動鍛煉逐漸增強(qiáng)呼吸肌力量，完成自主呼吸[8]。因此，在老年重癥肺炎患者接受機(jī)械通氣的治療中，實施早期四級鍛煉可進(jìn)一步加快康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時間、機(jī)械通氣時間和譫妄持續(xù)時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，氣管切開率、拔管失敗率和1個月病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。這表明早期四級鍛煉可顯著改善老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者的預(yù)后情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因，老年重癥肺炎患者行長時間的機(jī)械通氣可對其呼吸肌功能產(chǎn)生不利影響，外加長時間受到慢性病消耗和致病菌感染，從而抑制呼吸，加重患者對呼吸機(jī)的依賴，進(jìn)而延長住院時間和通氣時間[9]。早期四級鍛煉是根據(jù)患者的情況制訂計劃，對不同肌力的患者進(jìn)行針對性的鍛煉，主要包括腳踏車練習(xí)、雙足的踝泵運動、抗阻關(guān)節(jié)活動以及床邊坐起與活動等，逐漸提高身體肌力，促進(jìn)自主呼吸能力加強(qiáng)，從而縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，降低拔管失敗率、氣管切開率和病死率[10]。該干預(yù)方案因循序漸進(jìn)的鍛煉方式可有效加快機(jī)體血液循環(huán)，增加腦血流量，減少腦細(xì)胞和組織的退行性變，從而縮短譫妄持續(xù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。PaO2、SaO2和PaCO2均是反映肺部通氣和功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的PaO2和SaO2水平均顯著高于對照組(P均<0.05)，PaCO2水平顯著低于對照組(P<0.05)，說明早期四級鍛煉應(yīng)用于行機(jī)械通氣的老年重癥肺炎患者可顯著改善其脫機(jī)后的血氣分析水平。分析原因可能為，早期四級鍛煉通過分級訓(xùn)練的方式對不同肌力的患者進(jìn)行針對性練習(xí)，對于肌力為0級或1級的患者給予翻身和拍背、被動關(guān)節(jié)活動，以及順時針和逆時針的肢體按摩，并根據(jù)其耐受程度逐漸延長訓(xùn)練時間；對于肌力為2級或3級的患者，可逐漸增大半臥位角度，進(jìn)行雙足踝泵運動；對于肌力>3級的患者，可主動活動四肢肢體，同時反向施加阻力，增加其肌力全身和局部感覺功能；對于肌力正常的患者，可協(xié)助其逐漸下床活動，促使肌力得到提高。當(dāng)患者肌力得到提高時，可增加自主呼吸功能，減少對呼吸機(jī)的依賴作用，從而改善脫機(jī)后血氣分析水平。

綜上所述，早期四級鍛煉應(yīng)用于行機(jī)械通氣的老年重癥肺炎患者中，可顯著改善其預(yù)后情況和脫機(jī)后的血氣分析水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。