蔣芩， 馮綺，何瑛， 楊麗娟， 張學群，張曉

(蘇州市市立醫(yī)院北區(qū) 門診，江蘇 蘇州，215000)

人體皮膚從外到內(nèi)依次為表皮層、真皮層和皮下組織，皮膚與熱源持續(xù)接觸導致真皮深層損傷即為深Ⅱ度燒傷，若損傷部位累及皮下肌層即為Ⅲ度燒傷[1]。多數(shù)燒傷患者欠缺自救知識，發(fā)生燒傷后如不能及時采取有效的干預措施，往往會引起創(chuàng)面感染，延長創(chuàng)面愈合時間[2]。目前，臨床針對小面積的深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面常采取的處理方式為敷藥后以無菌紗布或油紗布進行包扎，這種方式不能完全吸收創(chuàng)面滲液，且滲液容易滲透紗布層與外界接觸引起創(chuàng)面感染，并且在頻繁更換紗布和換藥的過程中產(chǎn)生的摩擦，會加劇患者的疼痛感[3]。微動力負壓護創(chuàng)敷料是一種新型醫(yī)學生物敷料，目前在小面積燒傷創(chuàng)面包扎護理方面已得到廣泛應用[4]。本研究采用微動力負壓護創(chuàng)敷料對小面積深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面進行干預，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)蘇州市市立醫(yī)院北區(qū)醫(yī)學倫理委員會批準實施，選擇2020年1月至2021年1月于蘇州市市立醫(yī)院北區(qū)燒傷科住院的138例燒傷患者作為研究對象。納入標準：① 符合深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面類型[5]；② 燒傷面積≤10 cm×10 cm；③ 患者自愿入組并簽署知情同意書。排除標準：① 電擊或化學物質(zhì)等導致的燒傷；② 生殖器或黏膜等特殊部位存在燒傷；③ 合并重要臟器功能衰竭；④ 年齡>65歲，合并糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病或營養(yǎng)狀況不良。將138例患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各69例。2組間性別、年齡、燒傷面積和燒傷程度的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理 護理人員在2組患者入院后均對其燒傷創(chuàng)面進行常規(guī)處理。嚴格遵守無菌原則，使用組織剪和鑷子清理壞死的皮膚組織和被污染的組織后，采用0.9%氯化鈉溶液和3%過氧化氫溶液交替沖洗創(chuàng)面。隨后采用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗創(chuàng)面以保證將過氧化氫溶液沖洗干凈，最后采用碘伏沖洗和消毒。

1.2.2 常規(guī)燒傷換藥 對照組患者在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上接受常規(guī)燒傷換藥。護理人員在清創(chuàng)和徹底消毒后，對患者的燒傷創(chuàng)面給予磺胺嘧啶銀乳膏外涂，以到達抑菌消炎和去腐生肌的作用，隨后將內(nèi)層無菌紗布覆蓋住創(chuàng)面，再將外層紗布完全覆蓋住內(nèi)層紗布。此外，還需固定好紗布，防止紗布脫落造成創(chuàng)面感染。若患者創(chuàng)面滲液較少則每隔2 d換藥1次；若創(chuàng)面滲液較多則根據(jù)具體情況及時換藥。每次換藥時重復首次清創(chuàng)消毒的流程，直至患者創(chuàng)面完全上皮化。

1.2.3 微動力負壓護創(chuàng)敷料處理 觀察組患者在常規(guī)燒傷換藥的基礎(chǔ)上接受微動力負壓護創(chuàng)敷料處理?；颊呤状谓邮艹Ｒ?guī)清創(chuàng)消毒和用藥等干預后，護理人員按照創(chuàng)面大小和形狀裁剪出超創(chuàng)面邊緣不少于2 cm的微動力負壓護創(chuàng)敷料覆蓋于創(chuàng)面，再使用半透膜覆蓋，以確保創(chuàng)面完全封閉。隨后采用指壓法判斷敷料的飽和度，并以此確定換藥時間。若患者創(chuàng)面滲液較少則每隔3 d換藥1次；創(chuàng)面滲液較多則根據(jù)具體情況及時換藥。直至患者創(chuàng)面完全上皮化。換藥時叮囑患者注意避免過度活動影響創(chuàng)傷肢體，保持敷料清潔和干燥，加強營養(yǎng)攝入。

1.2.4 二次手術(shù)清創(chuàng) 2組患者若經(jīng)過1個月的正規(guī)換藥處理后還不能正常愈合或創(chuàng)面壞死物脫落困難，應立即進行二次手術(shù)清創(chuàng)，切除結(jié)痂和創(chuàng)面壞死組織。必要時進行縫合或者植皮手術(shù)處理，并依據(jù)患者所在分組進行日常消毒和換藥處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般治療情況 于患者創(chuàng)面愈合時，統(tǒng)計2組的創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)和治療費用。創(chuàng)面愈合時間規(guī)定為患者首次清創(chuàng)換藥起至創(chuàng)面完全上皮化和無肉芽組織外露；換藥次數(shù)規(guī)定為更換1次敷料即為換藥1次；治療費用規(guī)定為完整治療過程的全部費用，包括材料費、外用藥費用和換藥護理費等。

1.3.2 疼痛情況 于患者第2次更換敷料和藥物時，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估2組的創(chuàng)面疼痛感。具體評估方法：在患者揭開敷料時、消毒時和換藥包扎完成5 min后進行評估，取3次評分的平均數(shù)。VAS評分為0～10分，0分代表完全不疼，10分代表劇烈的疼痛且難以忍受。

1.3.3 創(chuàng)面愈合后的瘢痕情況 于患者創(chuàng)面愈合時，采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[7]評價2組創(chuàng)面愈合后的瘢痕情況。該量表內(nèi)容包括瘢痕柔軟度、厚度、顏色和血管分布，評分為0～15分，分數(shù)越高表示瘢痕越嚴重。

1.3.4 不良事件發(fā)生情況 于患者治療結(jié)束時，統(tǒng)計2組的不良事件發(fā)生率(創(chuàng)面感染率、二次手術(shù)清創(chuàng)率和使用敷料的過敏率)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般治療情況比較

觀察組的創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)，換藥次數(shù)和治療費用均顯著少于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組一般治療情況比較

2.2 2組疼痛情況和創(chuàng)面愈合后的瘢痕情況比較

第2次更換敷料和藥物時，觀察組的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；創(chuàng)面愈合時，觀察組的VSS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組VAS和VSS評分比較分)

2.3 2組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組的二次手術(shù)清創(chuàng)率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組的創(chuàng)面感染率和敷料過敏率的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。

表4 2組不良事件發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷受損皮膚至少深達真皮層，而真皮層皮膚具有豐富的神經(jīng)和毛細血管，受損后會導致患者疼痛劇烈和創(chuàng)面產(chǎn)生滲液。傳統(tǒng)的無菌紗布敷料具有較強的吸水性，易被滲出液浸透，最終導致創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸，引起創(chuàng)面感染。這不僅延長創(chuàng)面愈合時間，還極易因為創(chuàng)面壞死組織剝脫困難而被迫進行二次清創(chuàng)植皮或者縫合手術(shù)，給患者帶來二次創(chuàng)傷。深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷后的創(chuàng)面愈合過程中，會刺激成纖維細胞在創(chuàng)面處聚集，大量纖維蛋白易形成瘢痕組織。如果創(chuàng)面愈合速度緩慢，會直接引起炎癥因子的作用時間延長，導致創(chuàng)面瘢痕明顯，嚴重影響患者的外在形象和心理健康[8]。隨著醫(yī)療材料的不斷改進，微動力負壓護創(chuàng)敷料已經(jīng)逐漸應用于創(chuàng)傷修復領(lǐng)域。

微動力負壓護創(chuàng)敷料是根據(jù)負壓引流技術(shù)改良的新型生物材料，其是由特種聚乙烯醇材料和內(nèi)側(cè)醫(yī)用生物半透膜構(gòu)成。特種聚乙烯醇材料具有較強的吸水性和親水性，可以通過吸收創(chuàng)面滲液使自身體積膨脹以壓迫創(chuàng)面，對創(chuàng)面的密閉環(huán)境達到微小的負壓作用；同時內(nèi)側(cè)醫(yī)用生物半透膜阻止敷料內(nèi)的多余滲出液回流至敷料外側(cè)，避免為細菌繁殖提供有利條件，造成創(chuàng)面感染[9]。本研究結(jié)果顯示，小面積深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面采用微動力負壓護創(chuàng)敷料干預后，創(chuàng)面愈合時間顯著縮短(P<0.05)，換藥次數(shù)和治療費用均顯著減少(P均<0.05)。分析其原因，微動力負壓護創(chuàng)敷料的親水材料和內(nèi)層生物半透膜可以有效吸收創(chuàng)面滲液，同時產(chǎn)生負壓有助于保證創(chuàng)面的密閉環(huán)境，保持創(chuàng)面的濕潤和清潔[10]。這為燒傷創(chuàng)面恢復提供了極佳的外部環(huán)境，為促進患者創(chuàng)面快速愈合提供了有利條件，在減少敷料更換次數(shù)的同時也可以降低每次換藥消毒過程中消毒液體對新生肉芽組織的破壞和刺激，在降低治療費用的同時提高了創(chuàng)面的愈合速度。微動力負壓護創(chuàng)敷料內(nèi)層特殊醫(yī)用半透膜的致密孔徑小，新生肉芽組織不易滲入敷料，因此敷料與創(chuàng)面組織不易粘連，換藥時可輕松與創(chuàng)面分離，減少了創(chuàng)面反復出血的發(fā)生和炎癥細胞反復應激活化的次數(shù)[11-12]。這不僅減輕了患者換藥過程中的疼痛感，還降低了后期瘢痕形成的嚴重程度。這也與本研究結(jié)果相一致，第2次更換敷料和換藥時，觀察組的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)；創(chuàng)面愈合時，觀察組的VSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組的二次手術(shù)清創(chuàng)率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組的創(chuàng)面感染率和敷料過敏率的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。微動力負壓護創(chuàng)敷料可有效吸收滲出的組織液，保護創(chuàng)面，最大限度地降低了敷料本身對于新生肉芽的刺激，在保持創(chuàng)面濕潤的同時，還有助于創(chuàng)面壞死組織剝脫，避免了二次手術(shù)清創(chuàng)的發(fā)生。所有患者更換敷料的時機把握標準一致，且創(chuàng)面消毒充分，因此感染率控制較為理想，2組間創(chuàng)面感染率的差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，采用微動力負壓護創(chuàng)敷料處理小面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)、治療費用和二次清創(chuàng)事件的發(fā)生，同時還能減輕患者的疼痛感，治療效果顯著，值得臨床推廣應用。