左莉莉 陳 輝

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210000）

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)背景變化、部分典型教學(xué)病例缺失、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)等因素影響，臨床教學(xué)資源愈顯不足， 在真實(shí)病人身上開展臨床診療及技能培訓(xùn)的傳統(tǒng)帶教方式遇到了挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化教學(xué)流程，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)生積極性， 培養(yǎng)其獨(dú)立思考并處理臨床病例的能力，使其更好地投入日后臨床工作中，是臨床教學(xué)中亟待解決的問題[1]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬設(shè)備和貼近臨床的真實(shí)情境來進(jìn)行臨床教學(xué)實(shí)踐的教學(xué)方法，因其安全性高、可重復(fù)性好，在世界范圍得到了廣泛應(yīng)用[2]。 本研究采用iSIM （Improving Simulation Instructional Methods） 優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬診療聯(lián)合床旁教學(xué)模式，由實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體完成相關(guān)醫(yī)療診療、操作流程并展開思考及討論，尤其重視反饋（Debriefing）互動(dòng)，探索一種新的兒科臨床實(shí)習(xí)帶教途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取在2019 年9 月—2020 年9 月期間，于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院兒科參與臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生共62 人， 按工號(hào)末位奇偶數(shù)隨機(jī)分配至試驗(yàn)組32 人及對照組30 人，試驗(yàn)組采用iSIM 模擬診療聯(lián)合床旁教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生接受授課師資、時(shí)間無明顯差別，且在年齡、性別及實(shí)習(xí)前兒科學(xué)考核成績等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

（1）iSIM 模擬診療模式：iSIM 是一種優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的系統(tǒng)方法，即模擬教學(xué)方法提升，由邁阿密大學(xué)Gondon Center 和匹茲堡大學(xué)WISER 聯(lián)合研發(fā)，由Paul Phrampus 管理的WISER 模擬中心率先引入我國。應(yīng)用多種教學(xué)方式和輔助技術(shù)，引導(dǎo)互動(dòng)學(xué)習(xí)模式將醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)效果最大化，著重于靈活的病例設(shè)計(jì)、及時(shí)有效課堂反饋與高仿真模擬情景化[3]。

主要流程： 基于實(shí)習(xí)醫(yī)生平均水平擬定課程目標(biāo)；依據(jù)臨床病例搭建情景框架和學(xué)習(xí)主干；設(shè)計(jì)導(dǎo)師提示和情景流程；設(shè)計(jì)操作項(xiàng)目及評分點(diǎn)如：（1）兒童重癥肺炎伴呼衰急性發(fā)作期的病史采集、 體格檢查；（2）有無恰當(dāng)檢查及應(yīng)急處理；（3）流程啟動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)；明確參與iSIM 流程人員、時(shí)間安排，舉例團(tuán)隊(duì)成員：導(dǎo)師、SP 患者、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)理人員。環(huán)境及內(nèi)容介紹：2 min；模擬時(shí)長：10 min；反饋互動(dòng)：8 min 等；加強(qiáng)課前準(zhǔn)備；反饋互動(dòng)設(shè)計(jì)：模擬診療結(jié)束后，實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體，圍繞課程目標(biāo)進(jìn)行的雙向互動(dòng)反饋；準(zhǔn)備設(shè)備、耗材：針對病例準(zhǔn)備如吸氧裝置：鼻導(dǎo)管、吸氧面罩、無創(chuàng)／有創(chuàng)呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)設(shè)置：心電、脈氧監(jiān)護(hù)儀，操作設(shè)置：喉鏡、氣管導(dǎo)管、霧化裝置等及臨床涉及的相關(guān)藥物。

（2）傳統(tǒng)床旁帶教模式：帶教老師實(shí)習(xí)前選好病例，介紹病例臨床知識(shí)，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生床旁查看病人并示范操作，實(shí)習(xí)醫(yī)生采集病例資料、體格檢查及完成醫(yī)療操作，教師指導(dǎo)點(diǎn)評，討論總結(jié)。

（3）試驗(yàn)組采用：iSIM 模擬聯(lián)合床旁教學(xué)模式，實(shí)習(xí)醫(yī)生床旁查看病人，初步診療并采集臨床信息后進(jìn)入iSIM 模擬診療流程， 高仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及軟件系統(tǒng)實(shí)時(shí)給出反饋，單人操作或團(tuán)隊(duì)協(xié)作，若診療得當(dāng)，病人模型顯示好轉(zhuǎn)的體征，反之則病情惡化，診療流程可根據(jù)需要重復(fù)演練。模擬過程結(jié)束進(jìn)入反饋（Debriefing）互動(dòng)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對關(guān)鍵行為復(fù)盤并進(jìn)行知識(shí)回顧，可減緩技能遺忘的速度[4]。對照組采用：傳統(tǒng)床旁帶教模式，即“講授—床旁帶教—總結(jié)”模式，補(bǔ)充講解薄弱環(huán)節(jié)，使學(xué)生充分掌握實(shí)習(xí)內(nèi)容。

1.3 評估指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組分別進(jìn)行理論知識(shí)與操作技能考核，滿分均為100 分。應(yīng)用匿名問卷評估兩組對不同教學(xué)模式的滿意程度， 得分越高代表滿意度越高（問卷中單項(xiàng)滿分為10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)模式考核結(jié)果評價(jià)

試驗(yàn)組理論考核評分（86.22±3.82 VS 81.17±3.24，t=5.594）與操作考核評分（87.94±3.90 VS 79.43±4.27，t=8.192） 均顯著高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組教學(xué)模式滿意度評價(jià)

試驗(yàn)組在心靈安全度、實(shí)踐操作能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、引導(dǎo)自我反饋能力、醫(yī)患關(guān)系和諧度方面的滿意度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在學(xué)習(xí)目標(biāo)明確性、臨床信息評估能力、 主動(dòng)參與教學(xué)能力方面的滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組教學(xué)模式的滿意度評價(jià)（x±s，分）

3 討論

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生從醫(yī)學(xué)生走向臨床實(shí)踐、 培養(yǎng)獨(dú)立臨床思維及決斷能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來床旁教學(xué)模式備受推崇， 由實(shí)習(xí)醫(yī)生采集病史、體格檢查、開立臨床檢查、提出治療原則，帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)、總結(jié)診斷及治療原則，完成整個(gè)教學(xué)過程。 國內(nèi)外一度采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patient，SP）[5]進(jìn)行教學(xué)，逐步開展將典型病例多媒體資料與問診SP 結(jié)合的情境教學(xué)模式， 后又引進(jìn)高仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)軟件系統(tǒng)，模擬又逐漸發(fā)展至技術(shù)、物理、環(huán)境和心理等多種模式[6]。

iSIM 模擬結(jié)合床旁教學(xué)模式可以有效模擬病情演化甚至危急重癥搶救，開拓了實(shí)習(xí)教學(xué)范圍，提升了實(shí)習(xí)醫(yī)生的心靈安全感， 建立自信和臨床把控感，可重復(fù)實(shí)踐加自我反饋的流程又有助于臨床思維方式的培養(yǎng)。iSIM 模擬診療同時(shí)對于帶教老師要求也較高，不但需要擁有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)、豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，還要有較強(qiáng)的引導(dǎo)能力和教育技巧，教學(xué)相長，也進(jìn)一步促進(jìn)了教師水平的不斷提高。我們將繼續(xù)著手于“實(shí)踐—反饋—改良”的流程，以期進(jìn)一步提升兒科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的專業(yè)實(shí)力。