劉小彥，許力新，尚保華，孟苓苓，馮麗梅，張剛，杜義敏，趙劉樂

作者單位：石家莊市第八醫(yī)院，a精二科，b中醫(yī)科，河北 石家莊050000

睡眠是人們正常生活的一項(xiàng)最基本的生理活動，占據(jù)人類整個(gè)生命三分之一的時(shí)間，良好的睡眠能夠保障人類正常的認(rèn)知活動，促進(jìn)決策、語言、信息處理和存儲等各種認(rèn)知功能。隨著年齡增加，老年人的睡眠質(zhì)量逐漸下降，引起消化、呼吸、神經(jīng)等多種系統(tǒng)疾病。睡眠障礙是臨床中的常見病、多發(fā)病，同時(shí)是一類高復(fù)發(fā)、高負(fù)擔(dān)性疾病，我國老年人中約有47%的人患有不同程度的睡眠障礙。有研究表明，睡眠障礙影響認(rèn)知功能，引起注意力、記憶、語言等多種認(rèn)知功能損傷，睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能關(guān)聯(lián)受到了廣泛關(guān)注，但是研究對象多為阿爾茲海默病、腦卒中等疾病狀態(tài)的老年病人，人群規(guī)模較小。本研究對老年人群睡眠障礙與認(rèn)知損害情況進(jìn)行調(diào)查，探討兩者的相關(guān)性以及睡眠障礙導(dǎo)致認(rèn)知損害的影響因素，為改善老年人睡眠質(zhì)量，延緩認(rèn)知損傷程度提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2017年12月，在石家莊市第八醫(yī)院精二科門診及病房，通過方便抽樣對伴有失眠的老年人進(jìn)行調(diào)查。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合精神與行為障礙分類（ICD-10）對失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由石家莊市第八醫(yī)院高級職稱醫(yī)師進(jìn)行診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：情感性、神經(jīng)癥性、器質(zhì)性疾病所致睡眠障礙，進(jìn)食障礙所致睡眠障礙，精神活性物質(zhì)所致睡眠障礙，精神分裂所致睡眠障礙等。入組前無精神科藥物服用史或至少停藥半年。所有入組病人均對本研究表示理解，并簽署知情同意書。

采用EVP（event per variable）方法預(yù)估樣本量，由于在logistic回歸中推薦的經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)則是樣本量為協(xié)變量個(gè)數(shù)的10～15倍，本研究采用EPV=10，本研究共涉及14個(gè)協(xié)變量，所以需要睡眠障礙病人至少140例。

本研究共方便抽取152符合納入標(biāo)準(zhǔn)的失眠老年人；同時(shí)另選取150 例健康志愿者（睡眠正常組）作為正常對照組。152 例病人和150 例志愿者均完成了調(diào)查，問卷回收率為100%。病人或其近親屬知曉此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1

一般情況 包括一般的人口學(xué)調(diào)查資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、文化水平、和子女同住情況等；老年人基礎(chǔ)疾病情況，包括是否患有高血壓、腦卒中、冠心病、帕金森、糖尿病、高血脂等資料。

1.2.2

調(diào)查工具 采用中譯版匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）作為評價(jià)老年人睡眠障礙的工具。該量表分為7 個(gè)主要部分，每一部分細(xì)分為若干條目，共計(jì)18 項(xiàng)條目，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)范圍為0～3 分，累積各成分得分為PSQI 總分，總分范圍為0～2l，睡眠障礙者PSQI 總分＞7 分，其中輕度睡眠障礙PSQI 得分范圍7～11分，中度睡眠障礙PSQI得分范圍12～16分，重度睡眠障礙者PSQI得分范圍＞17分。

應(yīng)用中文版蒙特利爾認(rèn)知評估表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對老年人認(rèn)知功能進(jìn)行評定。評定內(nèi)容包括注意與集中、執(zhí)行功能、語言、記憶等七個(gè)子項(xiàng)目，表格中各項(xiàng)得分相加為總分，最高分30分，受教育年限≤12，為校正文化偏移，加1 分，按照文化程度，中學(xué)及以上老年人得分26分以下，小學(xué)組老年人得分22 分以下，文盲組老年人得分19分以下為認(rèn)知功能損傷。

1.2.3

認(rèn)知障礙的判斷方法 將輕度認(rèn)知障礙（MCI）以及患有阿茲海默病（AD）的老年人列為認(rèn)知障礙的老年人。MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①主訴或者知情人提供認(rèn)知功能減退；②MoCA 評分按照文化程度分層，符合認(rèn)知功能異常的標(biāo)準(zhǔn)；③認(rèn)知功能減退的癥狀持續(xù)6 個(gè)月及以上；④認(rèn)知功能減退的程度未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤排除抑郁、焦慮、譫妄等精神疾病以及內(nèi)科疾病對于認(rèn)知功能的影響。AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查及認(rèn)知量表檢查確定有癡呆；②認(rèn)知功能如語言、運(yùn)動技能、直覺進(jìn)行性損害；③40～90 歲起病，多見于65 歲以后，生活能力及認(rèn)知能力減退6 個(gè)月以上；④頭顱影像學(xué)檢查異常；⑤排除抑郁癥及血管因素導(dǎo)致的老年癡呆。

1.3 質(zhì)量控制

首先查閱大量國內(nèi)外關(guān)于睡眠障礙以及認(rèn)知損害方面的文獻(xiàn)，咨詢神經(jīng)內(nèi)科等各方面專家意見，選擇準(zhǔn)確的量表評估。所有研究者經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷以及調(diào)查用語，在研究者的指導(dǎo)下，由本人或其監(jiān)護(hù)人完成，對于不能理解部分條目的受試者，調(diào)查現(xiàn)場做出解釋。為保證資料的準(zhǔn)確性和完整性，調(diào)查現(xiàn)場保證安靜舒適，現(xiàn)場對資料逐條檢查，及時(shí)填補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料結(jié)果

152例睡眠障礙老年人中，男性68例，女性84例，年齡范圍為60～68歲；睡眠正常組150例，男性64例，女性86例，年齡范圍為60～70歲。BMI、性別、文化水平、是否與子女同住、經(jīng)濟(jì)狀況、高血壓、年齡等，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腦卒中、冠心病、平均睡眠時(shí)間兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P＜

0.05）。見表1。

2.2 睡眠障礙與認(rèn)知損害情況

經(jīng)MoCA 評分判斷，睡眠障礙組共有63 例（41.4%）伴有認(rèn)知障礙。睡眠障礙組老年人PSQI 評分明顯高于睡眠正常組（

P

＜0.05），睡眠障礙組老年人MoCA 評分明顯低于睡眠正常組（

P

＜0.05），見表2。

2.3 PSQI 與MoCA各維度相關(guān)性分析

注意與集中與視空間技能和日間功能障礙負(fù)相關(guān)；執(zhí)行功能與入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間負(fù)相關(guān)；記憶與睡眠質(zhì)量正相關(guān)，與日間功能障礙負(fù)相關(guān)；抽象思維與睡眠時(shí)間、睡眠效率負(fù)相關(guān)；計(jì)算和定向力與睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙負(fù)相關(guān)；MoCA 總分與各子項(xiàng)均與PSQI總分負(fù)相關(guān)。見表3。

表1 睡眠障礙152例與睡眠正常組150例老年人一般資料比較

表2 睡眠障礙152例與睡眠正常組150例PSQI和MoCA評分比較/（分，±s）

2.4 睡眠障礙對認(rèn)知功能的影響因素分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，以是否存在認(rèn)知障礙為二分類變量，不同維度PSQI得分為自變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析。logistic回歸分析表明，睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間以及日間功能障礙三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），睡眠時(shí)間和入睡時(shí)間與發(fā)生認(rèn)知損傷存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，而日間功能障礙為正相關(guān)。詳見表4。

3 討論

睡眠障礙是睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為入睡困難、淺睡易醒、早醒、睡眠周期紊亂、睡眠中出現(xiàn)夜驚、夢魘等異常行為。隨著年齡增加，老年人睡眠質(zhì)量下降，睡眠障礙病人增加，有研究報(bào)道，老年人睡眠障礙的發(fā)生率約為49.9%，睡眠障礙可降低老年人免疫功能，引發(fā)各種疾病例如神經(jīng)衰弱、胃腸功能紊亂、糖耐量受損、心血管病死亡率增高等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。

認(rèn)知功能是大腦高級神經(jīng)活動的表現(xiàn)，是人腦接受并處理外界信息，產(chǎn)生心理活動，并且參與信息應(yīng)用的過程。認(rèn)知功能由多方面構(gòu)成，包括計(jì)算和定向力、注意與集中、語言、記憶、執(zhí)行功能、視空間技能、抽象思維。各種原因?qū)е碌纳鲜稣J(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損稱為認(rèn)知損害，個(gè)體的日常生活或社會能力受到影響，包括輕度認(rèn)知障礙（Mild Cognitive Impariment，MCI）和癡呆（Alzheimer's disease，AD）。輕度認(rèn)知障礙表現(xiàn)為病人主訴或者知情人報(bào)告記憶功能或者其他認(rèn)知功能輕度減退，但是日?；旧钅芰ι形词艿矫黠@影響，其介于正常衰老及癡呆之間，是一種認(rèn)知障礙癥候群。

國內(nèi)外大量研究證實(shí)，睡眠障礙影響認(rèn)知功能，動物研究表明，睡眠被剝奪的大鼠大腦中乙酰膽堿含量減少，乙酰膽堿與記憶功能有關(guān)，因此睡眠有助于記憶的形成。老年人經(jīng)常伴發(fā)多種慢性疾病，生理功能逐漸退化，體內(nèi)褪黑素分泌降低，導(dǎo)致深度睡眠時(shí)間縮短，慢波睡眠減少、快動眼期增加，隨著年齡的增加，睡眠質(zhì)量逐漸下降，睡眠障礙的發(fā)病率明顯上升。慢性失眠的老年人中，記憶能力、注意力、抽象思維能力、定向能力等認(rèn)知功能受損?？赡艿脑?yàn)槔夏耆四X內(nèi)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降低、腦血管硬化、腦內(nèi)缺氧等均影響紋狀體邊緣區(qū)活動，引起記憶損傷。國外研究表明，60歲以上的老年人睡眠障礙的發(fā)病率約為30%～40%，本研究表明本研究結(jié)果顯示，睡眠障礙組認(rèn)知功能損害病人為63例（41.4%），與國外報(bào)道的結(jié)果相近，并且隨著睡眠障礙程度加深，認(rèn)知損害發(fā)病率增加。

一項(xiàng)老年人睡眠節(jié)律對認(rèn)知功能影響的研究表明，在PSQI 各子項(xiàng)中，入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能障礙與老年人的記憶、理解有顯著相關(guān)性，因此老年人睡眠節(jié)律的調(diào)整能夠提交睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)記憶功能。本研究中，我們更進(jìn)一步的分析表明，注意與集中與視空間技能和日間功能障礙負(fù)相關(guān)；執(zhí)行功能與入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間負(fù)相關(guān)；記憶與睡眠質(zhì)量正相關(guān)，與日間功能障礙負(fù)相關(guān)；抽象思維與睡眠時(shí)間、睡眠效率負(fù)相關(guān)；計(jì)算和定向力與睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙負(fù)相關(guān)。logistic 回歸分析表明，睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間以及日間功能障礙三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），其中合理的睡眠時(shí)間和入睡時(shí)間可改善認(rèn)知功能，對認(rèn)知功能起保護(hù)作用；而日間功能障礙與認(rèn)知損傷相互影響，可導(dǎo)致病情加重。

表3 老年人PSQI與MoCA各子項(xiàng)相關(guān)性分析回歸系數(shù)矩陣

表4 睡眠障礙152例與認(rèn)知損傷logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，老年人的睡眠質(zhì)量降低，認(rèn)知損害病人增加，睡眠質(zhì)量與認(rèn)知損害存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，老年人從慢性疾病、性格及生活習(xí)慣、家庭關(guān)系等方面改善，提高睡眠質(zhì)量，延緩認(rèn)知損害，提升生活質(zhì)量。本研究僅僅是部分結(jié)論，仍需要進(jìn)行更深入的研究。