宋恩東，方寅

作者單位：蕪湖市第一人民醫(yī)院急診外科，安徽蕪湖241000

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥之一，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)已有100 多年歷史，Smee 1983年首次成功進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），隨后，逐漸由傳統(tǒng)的四孔、三孔向二孔、單孔方向發(fā)展，現(xiàn)將開展的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（singleport laparoscopic appendectomy，SPLA）與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)（three-port laparoscopic appendectomy，TPLA）臨床資料進(jìn)行分析，討論單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的實用性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月蕪湖市第一人民醫(yī)院普通外科收治的急性闌尾炎病人。急性闌尾炎診斷根據(jù)病人癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等方面。診斷為典型急性闌尾炎的主要依據(jù)包括：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、右下腹固定壓痛或伴反跳痛肌緊張、全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)。本研究經(jīng)病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）已簽署知情同意書并在腹腔鏡下完成手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性闌尾炎未確診者；（2）右下腹捫及包塊或影像學(xué)檢查提示右下腹包塊；（3）嚴(yán)重肝硬化伴腹水、凝血功能障礙、彌漫性腹膜炎、感染性休克以及有全身麻醉禁忌證者；（4）術(shù)中探查排除急性闌尾炎診斷或同時處理其他腹內(nèi)疾病以及中轉(zhuǎn)開腹者；（5）合并妊娠、復(fù)雜腹部手術(shù)史等腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。101 例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中SPLA 組39 例，TPLA 組62 例。兩組病人在性別、年齡和病理分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P＞

0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)：病人取仰臥位，全麻滿意后，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取臍下緣弧形切口1.0 cm，氣腹針穿刺建立氣腹，維持壓力約14 mmHg，拔出氣腹針后穿刺置入10 mm Trocar，探查腹腔：檢查有無臟器損傷，探查肝臟、膽囊、胃腸、網(wǎng)膜等，進(jìn)一步確診急性闌尾炎并排除其他疾病，在反麥?zhǔn)宵c置入5 mm Trocar 作為主操作孔，在臍與恥骨聯(lián)合連線中點處置入5 mm Trocar 作為副操作孔。取頭低足高位（15°），向左側(cè)傾斜15°～30°，用抓鉗提起闌尾，超聲刀游離闌尾系膜至根部，在闌尾根部用7號絲線雙重結(jié)扎，切除闌尾，殘端超聲氣化后予荷包包埋，用標(biāo)本袋取出闌尾，檢查創(chuàng)面無活動出血，退出器械后放氣腹，可吸收線關(guān)閉切口。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)：麻醉同前，取臍下緣切口2.0 cm（采用輔助密封環(huán)），氣腹針穿刺建立氣腹，正中穿刺置入10 mm Trocar，探查腹腔，同一切口兩端分別置入2 枚5 mm Trocar分別作為主、副操作孔。此后手術(shù)操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時間、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、住院費用及住院天數(shù)，并對所有病人進(jìn)行隨訪，TPLA組隨訪時間為（9.90±3.82）個月，SPLA組隨訪時間為（9.87±3.84）個月。

2 結(jié)果

101 例病人均順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理確診為急性闌尾炎，術(shù)后病人無腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、出血、腸梗阻、闌尾殘株炎等并發(fā)癥，兩組病人術(shù)后出現(xiàn)切口感染例數(shù)均為1 例。SPLA組術(shù)后排氣時間優(yōu)于TPLA 組（

P＜

0.05），SPLA 組與TPLA 術(shù)后使用止痛藥次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），SPLA 組住院時間及住院費用均低于TPLA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P＜

0.05），見表1，2。

表1 行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病人101例臨床資料比較

表2 行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的病人101例術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)比較/±s

3 討論

與開腹闌尾切除術(shù)相比，LA 的優(yōu)勢明顯，包括手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短等，尤其是老年、小兒病人，LA 更加具有優(yōu)勢，臨床4873例大樣本的研究表明，LA組病人術(shù)后的切口感染、切口疼痛、腹腔膿腫、腸梗阻的發(fā)生率顯著低于開腹闌尾切除術(shù)組，因而LA 已逐漸成為闌尾炎手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于SPLA 與TPLA 兩者優(yōu)勢的爭議也隨之而來。SPLA 具有療效確切、創(chuàng)傷小、瘢痕隱秘、美觀等優(yōu)點?！盁o瘢痕”的微創(chuàng)理念，有利于消除病人對術(shù)后瘢痕的焦慮，能夠促進(jìn)疾病的恢復(fù)。有研究表明SPLA 病人在術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量等方面具有明顯的優(yōu)越性。但亦有研究顯示與常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，SPLA 手術(shù)時間更長，且依賴于術(shù)者較高的腹腔鏡操作技巧，并且由于單孔操作時的器械與腹腔鏡鏡頭的沖突，導(dǎo)致的手術(shù)操作難度的增加，必然導(dǎo)致手術(shù)時間以及學(xué)習(xí)曲線的延長，這都將使得SPLA的推廣受到限制。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中操作體會總結(jié)如下：①Trocar 孔的放置：將主操作孔、副操作孔放在觀察孔兩側(cè)，使三者呈三角形，這樣可以盡可能的減少操作時器械之間的沖突，獲取最大的操作空間，使得術(shù)野更加清晰，從而降低操作難度，縮短手術(shù)時間。另外我們還可適當(dāng)降低Trocar和鏡頭置入腹腔的深度以擴(kuò)大術(shù)中視野。②探查腹腔及闌尾處理：探查腹腔時若發(fā)現(xiàn)闌尾周圍滲液較多，應(yīng)先將滲液吸凈后再變換體位。急性闌尾炎病程較短者，周圍包裹一般不會緊密，使用無損傷鉗和吸引器分離一般能達(dá)到理想的效果；而對于病程較長，闌尾周圍已形成致密包裹者，可用超聲刀沿闌尾漿膜層分離周圍粘連，分離過程中應(yīng)并避免腸管副損傷。對于漿膜下闌尾，可以先切斷闌尾根部行逆行切除。在處理闌尾系膜時應(yīng)注意闌尾動脈有分支的可能，闌尾炎癥較輕、闌尾系膜水腫不明顯可以明顯顯露闌尾動脈者，可以用絲線或可吸收線結(jié)扎闌尾動脈，對于闌尾系膜肥厚、粘連或水腫較重者，可使用超聲刀游離，并用Hem-O-lok 夾夾閉闌尾動脈。我們均使用絲線結(jié)扎闌尾根部，因為使用Hem-O-lok 夾夾閉闌尾根部時可能造成闌尾根部近端切割而形成瘺，對于闌尾根部水腫明顯者，我們還予以闌尾根部8 字縫合。另外對于打結(jié)不熟練的初學(xué)者，可以先將絲線制作成套圈樣再置入闌尾根部。③闌尾取出及引流管放置：為方便取出，可用剪刀將闌尾系膜剔除以使闌尾裸化，若闌尾炎癥重，為保護(hù)Trocar 孔減少術(shù)后切口感染率，可將闌尾及系膜放在標(biāo)本袋內(nèi)取出，取出闌尾時應(yīng)鉗夾住闌尾一端，若鉗夾住闌尾體部，則增加了取出的難度。一般可不放置引流管，對于闌尾炎癥重、周圍粘連明顯、回盲部水腫明顯以及滲出較多者應(yīng)當(dāng)放置引流管。

本研究的結(jié)果顯示SPLA 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后使用止痛藥次數(shù)與TPLA 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SPLA 組術(shù)后排氣時間優(yōu)于TPLA 組，SPLA組住院費用及住院天數(shù)明顯低于TPLA 組，兩組病人均出現(xiàn)1 例切口感染，予換藥等對癥處理后痊愈出院，均未出現(xiàn)腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、出血、切口疝、闌尾殘株炎等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果也與其他相關(guān)研究結(jié)果一致。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、操作者水平的提升以及病人對美觀的要求，SPLA的優(yōu)勢以及安全性在不斷得到證實，值得在基層醫(yī)院推廣。