王攀

作者單位：宜賓市第二人民醫(yī)院骨科，四川 宜賓644000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖關(guān)節(jié)骨折的45%～50%，是導(dǎo)致老年病人死亡和殘疾的主要原因，Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折是老年轉(zhuǎn)子間骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，占轉(zhuǎn)子間骨折的35%～40%。轉(zhuǎn)子間骨折保守治療需要長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，病死率和致畸率較高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)治療以盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，早期下地，減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式，重建股骨距手術(shù)通過(guò)前方輔助切口，復(fù)位股骨距，將弧形重建鋼板固定于抗壓力主要集中的內(nèi)側(cè)骨小梁，治療轉(zhuǎn)子間骨折具有良好效果。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是在Gamma 釘?shù)幕A(chǔ)上改造而成，直徑更小，不需要擴(kuò)髓治療，符合BO 和微創(chuàng)原理，是治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的常用方式，但有研究顯示，PFNA 不能有效恢復(fù)股骨距。本研究探討了重建股骨距和PFNA 治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1

一般資料

選擇2017年1月至2018年2月在宜賓市第二人民醫(yī)院就診的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，性別不限；②外旋畸形，壓痛感明顯，X線片可見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折Evans-Jensen 分型Ⅲ～Ⅳ型，符合不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病人對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折、骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移等導(dǎo)致的病理性骨折者；②嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，經(jīng)積極糾正仍不能耐受手術(shù)治療者；③合并惡性腫瘤者；④術(shù)前喪失行動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床者；⑤精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者；⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入病人92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為鋼板組和PFNA組各46例。兩組病人一般資料相比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。病人已簽署知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

兩組病人入院后均給予病肢皮牽引減輕疼痛，常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像、心電圖等檢查，根據(jù)病人伴隨疾病類(lèi)型評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科科室會(huì)診處理合并疾病，確實(shí)符合手術(shù)條件后早期安排手術(shù)治療。

表1 老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折病人92例一般資料相比較

1.2.1 鋼板組

給予重建股骨距治療，均采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，取S-P 切口中段入路，至髂前上棘下方5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙分離，結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支。從股直肌外側(cè)緣將其向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)部分股中間肌起點(diǎn)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露骨折部位，牽引外展內(nèi)旋下肢，克氏針撬拔骨折遠(yuǎn)端，對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨近端后內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性，選取弧形重建鋼進(jìn)行固定，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路切開(kāi)，自轉(zhuǎn)子尖后2/3 向遠(yuǎn)端做長(zhǎng)約10 cm 的切口，翻開(kāi)股外側(cè)肌，切開(kāi)骨膜，放置股骨近端鎖定鋼板，透視下定位，向股骨方向鉆入鎖定螺釘，透視下證實(shí)頭頸內(nèi)鎖釘位于股骨頭中央部位，擰入遠(yuǎn)端螺釘。見(jiàn)圖1。

1.2.2

PFNA 組 給予PFNA 治療。采用氣管插管全身麻醉，病人仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)肢外展，病側(cè)肢體內(nèi)收約15°，C型臂透視下骨折閉合復(fù)位，對(duì)牽引床閉合復(fù)位不滿意的病人，先行有限切開(kāi)輔助復(fù)位然后再行PFNA，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨干方向打入導(dǎo)針，C型臂透視確定導(dǎo)針位置良好，C型臂透視確定導(dǎo)針位置良好，擴(kuò)大開(kāi)口點(diǎn)并沿導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)髓，將髓內(nèi)釘打入骨髓腔，透視確定髓內(nèi)釘位置，安裝瞄準(zhǔn)器及鉆頭套筒，鉆入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位于股骨頸中軸，前端距離股骨頭關(guān)節(jié)面約0.5 cm，測(cè)深后空心鉆擴(kuò)大通道，選擇合適程度的螺旋刀片打入股骨頸，透視確定位置良好，鎖定螺旋刀片，股骨遠(yuǎn)端安裝鎖定螺釘，髓內(nèi)釘安裝尾帽。見(jiàn)圖2。

圖1 鋼板組重建股骨距治療術(shù)前（A）、術(shù)后1月（B）和術(shù)后12月（C）正位Ⅹ線片

圖2 PFNA組PFNA治療術(shù)前、術(shù)后1月和術(shù)后12月正位Ⅹ線片

1.2.3

術(shù)后處理 病人清醒后，按照有關(guān)指南實(shí)施預(yù)防靜脈血栓治療及功能鍛煉，術(shù)后滴注抗生素48 h預(yù)防感染，24～48 h拔除引流管，第3 d開(kāi)始逐漸扶步行器下地負(fù)重行走。術(shù)后第1月開(kāi)始每2周復(fù)查X線片1次，6個(gè)月后6周復(fù)查1次，術(shù)后均隨訪12月。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間；②觀察兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后1年時(shí)采用Harris 評(píng)分評(píng)定病人的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，骨性愈合，Harris評(píng)分≥90分為優(yōu)，骨性愈合，骨性愈合，Harris評(píng)分80～89 分為良，骨折端愈合可，髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分70～79分為中，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為差。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比較

PFNA 組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量均低于鋼板組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），兩組部分負(fù)重時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折病人92例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/±s

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比較

鋼板組病人術(shù)后2例發(fā)生切口感染，2例股骨頭壞死，3例骨折未愈合，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.22%；PFNA組病人術(shù)后1例出現(xiàn)股骨頭壞死，1例骨折未愈合，2例出現(xiàn)頭切割，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

2.3 兩組臨床療效相比較

術(shù)后隨訪一年，鋼板組病人合計(jì)40 例骨折愈合且內(nèi)固定良好，PFNA 組病人合計(jì)41 例骨折愈合且內(nèi)固定良好。兩組臨床療效相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折92例臨床療效相比較/例（%）

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折指發(fā)生于股骨大小轉(zhuǎn)子間的骨折，約占全身骨折的3.58%，老年人因?yàn)槌０橛泄琴|(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子間骨折常為不穩(wěn)定，易發(fā)生髖內(nèi)翻、下肢短縮、畸形。轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療，但保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，增加多種并發(fā)癥發(fā)生率，危及病人生命，1年內(nèi)死亡率達(dá)50%以上，因此對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折尤其是不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折早期手術(shù)恢復(fù)患肢功能減少并發(fā)癥已成為臨床共識(shí)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可獲得更為理想的療效。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方式，常用的內(nèi)固定方式包括活動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板（如動(dòng)力髖螺釘）和髓內(nèi)釘（如PFNA）。DHS等力學(xué)特點(diǎn)適合穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，治療不穩(wěn)定間骨折失敗率高達(dá)40%，PFNA為代表的髓內(nèi)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、骨折破壞小、骨折內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的重要方式。PFNA 是由AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上研制的新型內(nèi)固定裝置，通過(guò)螺旋刀片避免了傳統(tǒng)PFN拉力螺釘?shù)腪字效應(yīng)，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后對(duì)松質(zhì)骨具有加壓作用，有利位骨折的復(fù)位和愈合，且置入前無(wú)需擴(kuò)髓，置入骨質(zhì)后可自旋轉(zhuǎn)，能最大限度的保留骨質(zhì)，加強(qiáng)了螺旋刀片的錨合力和抗旋轉(zhuǎn)性能，適用于各種類(lèi)型的轉(zhuǎn)子間骨折。股骨距上端與股骨頸后側(cè)上中1/3處皮質(zhì)骨融合，下端與股骨干上部小粗隆下緣皮質(zhì)骨融合，是股骨上段負(fù)重系統(tǒng)的重要組成部分。研究顯示，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折后壁或內(nèi)側(cè)壁骨缺損是術(shù)后不穩(wěn)定的內(nèi)在誘因，也是導(dǎo)致骨折后再移位的重要因素，重建股骨距通過(guò)前方輔助切口，復(fù)位股骨距，將弧型重建鋼板固定于抗壓力主要集中的內(nèi)側(cè)骨小梁，復(fù)位后皮質(zhì)支撐和重建鋼板可分散吸收承重負(fù)荷，降低了外側(cè)鋼板的支撐應(yīng)力，降低了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究股骨距重建以弧形重建鋼板固定于內(nèi)側(cè)骨小梁，一方面更加符合股骨距生物力學(xué)，增加股骨內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性，復(fù)位后的皮質(zhì)支撐和弧形鋼板均可分散承重；另一方面該方法下對(duì)位良好，固定牢固，不易出現(xiàn)頭釘切割和髖內(nèi)翻。本研究結(jié)果顯示，兩組病人優(yōu)良率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示，重建股骨距和PFNA均可提供堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，但PFN鋼板組病人手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量均低于股骨距重建組，結(jié)果提示，PFNA在設(shè)計(jì)上更能體現(xiàn)微創(chuàng)治療理念。

本研究結(jié)果顯示，PFNA 組發(fā)生頭切割2 例，結(jié)果提示，PFNA 為代表的髓內(nèi)釘雖然是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流，但PFNA 不能有效恢復(fù)股骨小組子、股骨距和股骨近端后內(nèi)側(cè)柱的連續(xù)性和穩(wěn)定性，有發(fā)生頭釘切割的風(fēng)險(xiǎn)，孫群周等研究同樣顯示，PFNA 可增加頭切割風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與之基本一致。本研究中鋼板組46例病人均無(wú)頭釘切割發(fā)生，提示通過(guò)股骨距重建，釘板系統(tǒng)也能獲得良好效果。本研究結(jié)果提示：PFNA 的優(yōu)點(diǎn)是閉合復(fù)位，但不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折單純牽引床閉合復(fù)位困難，一味追求骨折復(fù)位可能增加切口創(chuàng)傷，影響骨折端血供，增加骨不連等發(fā)生率，對(duì)閉合復(fù)位不滿意的病人根據(jù)透視下骨折移位情況，進(jìn)行有限切開(kāi)和器械輔助復(fù)位，有可能在保證復(fù)位效果的情況下降低骨折端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定剪切力，減少頭切割的發(fā)生。

綜上所述，股骨距重建和PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折均可獲得良好效果，兩者相比較，PFNA具有更好的微創(chuàng)效果，而股骨距重建結(jié)合鎖定鋼板固定可通過(guò)股骨距重建可減少頭切割的發(fā)生，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)病人身體情況合理選擇。